关于心绞痛：典型、不典型和不是

踏**痕

作者：许俊堂 北京大学人民医院

今天我们来聊聊心绞痛的那些事儿……

胸痛不一定是心绞痛

心绞痛是心肌缺血导致的胸痛，各种减少心肌血液（血氧）{MOD}（如血管腔内血栓形成、血管痉挛）和增加氧消耗（如运动、心律增快）的因素，都可以诱发心肌缺血和心绞痛发作。

有的时候或者有的患者，心肌缺血并不导致胸痛，如某些老年患者或者糖尿病患者，更多主诉为胸痛的患者，实际上并非心肌缺血导致的心绞痛，而是肋软骨炎、胸膜炎等，甚至神经精神因素如过度焦虑所致。

不少患者不但患有冠心病和发作心绞痛，都得了心肌梗死了自己还不知道；也有的患者天天胸部不舒服，总认为自己是心绞痛，可一检查冠状动脉血管一点毛病都没有。

心绞痛的是非非

那么到底什么样的症状才是比较典型的心绞痛发作，不典型的情况都有哪些，哪些胸痛根本就不是心绞痛呢？

1. 胸痛的位置

最常出现的部位在胸骨后或者心前区，也可发生在横膈至下颌之间的任何部位，如肩、背痛，牙痛、嗓子疼，上腹部疼痛等。

疼痛的范围一般如手拳大小，疼痛范围过大，如整个胸部甚至连着背部；部位过小，如针尖或者指尖大小，都不是典型心绞痛表现。疼痛可以牵涉到左上臂内侧，也可累及颈部和肩胛区。如果疼痛位于下腹部不是心绞痛的表现，也不存在耳朵或者脚掌某个区域的什么情况是心绞痛。

典型心绞痛一般比较深在，界限不会特别清楚，如果特别表浅，感觉只有皮肉痛，或者界限特别清楚，甚至能用笔画出界限来，也不是典型心绞痛表现。

2. 胸痛的性质

心绞痛可以表现为胸部疼痛，疼痛的性质常为压榨样甚至窒息样，也可以表现为压迫感、挤压感或者胸部发紧、发闷，或者胸部不适、不痛**。典型心绞痛不呈**、刀割、烧灼或者撕裂样，也不会跳痛，与深呼吸和咳嗽相关的胸痛往往是胸膜性胸痛。心绞痛主要表现是胸部症状，查体没有压痛、触痛或者叩击痛。

3. 胸痛的诱发因素

心绞痛常由体力活动或者情绪激动诱发，一般发生在活动的当时或者停止活动后即刻。如果在墩地时没有胸痛，休息后反而感觉胸部不适，这种情况不是典型的心绞痛表现。有的患者在活动后胸部不适症状反而减轻，往往是精神神经因素所致，也不是典型心绞痛表现。另外，饱食、大便、冷空气也可促发胸痛。

有的患者清晨起床或者轻微活动即出现胸痛，而白天同样的活动量不会引起胸痛，这种叫做走过性心绞痛。还有的患者卧位出现心绞痛，与卧位回到心脏血液增加，导致心脏负担加重有关。

在冠状动脉病变严重的患者，还可在休息时发生心绞痛，但这类患者仍有典型的活动后胸痛。

胸痛每次发作的阈值大致相当，如每次都是上三层楼，或者走一定速度/距离后发作，在相当一段时间内保持稳定，这种情况是稳定性心绞痛的表现。如果发作阈值降低，程度加重，持续时间延长或者不容易缓解，往往是不稳定性心绞痛的表现。

4. 胸痛的持续时间

典型心绞痛发作常常在3-5分钟以内，很少超过15分钟，或者休息后很快缓解。如果发作时间过短，如一下一下痛或者只有数秒钟，或者发作时间过长，如连续几个小时胸部不舒服，都不是典型心绞痛表现。应该注意，诊断冠心病心绞痛患者，如果持续时间延长或者不容易缓解了，可能是心肌梗死的表现。

5. 胸痛的缓解方式

停止活动或者休息后心绞痛往往很快缓解，而且一般是完全缓解，同样运动负荷后可再次发作。发作时患者往往停止原来的活动，直至发作停止。

舌下含服硝酸甘油后，疼痛常在1-3分钟内缓解，一般不超过5分钟。舌下含服硝酸甘油5分钟不缓解甚至加重，有两种可能性，一是已经发生了心肌梗死，或者胸痛不是心肌缺血导致的心绞痛，无论哪种情况都是严重情况，都应该迅速呼叫急救中心。

典型的心绞痛发作

典型心绞痛发作一般位于胸骨后或者心前区，手拳大小，疼痛、发紧、压迫感或者憋闷，活动到一定程度发作，每次发作时间3-5分钟，甚少超过15分钟，停止活动后很快缓解，或者舌下含服硝酸甘油1-3分钟完全缓解。

即便发作部位不典型，如表现为牙痛或者咽部紧缩感，仍具有典型发作的特点，如在运动后发作，休息或者舌下含服硝酸甘油缓解，每次数分钟，不同于一般的牙痛、嗓子疼，检查也不存在相关疾病。

急性冠状动脉综合征

不稳定心绞痛和心肌梗死是急性冠状动脉综合征，都存在发生猝死的风险。

在原本稳定发作的患者，如发作的促发因素逐渐不明显或者诱发发作的运动量越来越小，运动耐量下降，发作频率增加，严重程度增加，发作时间延长，硝酸甘油不容易缓解或者出现休息时发作，往往预示着病变不稳定或者严重，为不稳定性心绞痛，应迅速就诊，并收入CCU观察治疗，进一步行冠状动脉造影，在此基础上进行冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥。

心肌梗死的胸痛性质基本与心绞痛相似，但疼痛的程度更为严重，患者常常难以忍受，持续时间更长，硝酸甘油不缓解，常伴冷汗、呕吐、虚弱、头晕等。

已经发生心肌梗死的患者不要再舌下含服硝酸甘油，不但无效，还可能导致严重的低血压，心肌梗死面积扩大，甚至出现更重要情况。正确的做法是迅速呼叫急救中心，尽早行介入治疗开通闭塞的冠状动脉，挽救心肌，挽救生命。

来源：许俊堂医生