恶性肿瘤晚期营养支持治疗的重要性

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在社区医院工作，经常会遇到恶性肿瘤晚期患者，因为全身营养问题而就诊。常见的情况包括贫血，低蛋白血症，厌食纳差，极度消瘦进行性体重下降等。
现代医学的观点，比起传统的医学理念，在强调科学精准的同时，也更加强调人文关怀，因为医学起源于对人的关怀，所以医学是科学的，也是人文的。

现代医学的高速发展，还没有办法根除恶性肿瘤的发病，也没办法根治恶性肿瘤。很多恶性肿瘤晚期患者必然经历过度消耗、加速衰竭的过程。在这个过程中，不放弃治疗，给予患者必要的人文关怀，给予患者基本的营养治疗，是非常必要的。

应该认识到，恶性肿瘤患者的营养不良，与良性疾病慢性消耗有根本区别。恶性肿瘤晚期的营养不良，其严重程度与摄食减少不符，而且额外补充热量也难以逆转其进展，无法改善患者的生存。恶性肿瘤发生发展过程中，能量与营养素异常代谢是主要原因，造成脂肪、蛋白质储备显著下降，纳差厌食、进行性体重下降极度消瘦、贫血、低蛋白血症，最后将发生身体多个器官衰竭。

恶性肿瘤患者营养不良的特点：肿瘤患者静息能量消耗明显升高，不同类型肿瘤机体能量消耗变化不同。葡萄糖转化增加和外周组织利用葡萄糖障碍，机体胰岛素抵抗，葡萄糖酵解是唯一能量获取方式。机体蛋白质分解速度超过合成速度，呈负氮平衡，导致消瘦体重降低，患者血浆氨基酸谱异常，以糖异生方式满足肿瘤组织对糖需求。内源性脂肪水解和脂肪酸氧化增强，外源性甘油三酯水解减弱，机体血浆游离脂肪酸浓度升高，体脂储存下降。

肿瘤或机体产生的肿瘤坏死因子α(TNF-α)、干扰素γ( IFN-γ)、白介素1 (IL-1)均被认定为介导厌食、脂肪消耗、无脂体重降低的细胞因子。脂肪动员因子(LMFs)使脂肪释放游离脂肪酸和甘油，快速耗竭脂肪；蛋白质动员因子(PMFs)直接降解肌肉蛋白，选择性消耗无脂体重；白介素6 ( IL-6)提高蛋白降解，致瘦体重下降和脂肪消耗。

社区医院经常需要治疗恶性肿瘤晚期患者的营养不良问题，如果能科学有效地改善恶性肿瘤患者的厌食、极度消瘦、低蛋白血症、贫血等营养不良现象，争取改善由此导致的器官衰竭，争取改善由此引起的加速死亡等问题。在重视医学人文关怀的今天，关注恶性肿瘤的营养不良问题，很有价值。

参考资料：李苏宜，肿瘤营养代谢治疗再认识，肿瘤代谢营养治疗  2017-03-31

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在经常性处理的恶性肿瘤晚期患者中，有一位印象深刻的70岁女性患者，由本院领导带来的化验单，虽然营养状况很差，家属也没有意愿安排患者到大型医院就诊，也没有带患者到我们社区医院检查，只是请一位护士回家抽了几管血，做了几项化验，把结果拿来给我看。

病史：70岁，女性。主诉：患宫颈癌3年余，伴进行性消瘦，乏力、纳差、全身浮肿3月。
3年前发现宫颈癌，没有进行手术，其他治疗情况不详。病程在伴有进行性体重下降，严重消瘦，面色苍白，行走费力。曾到外院住院进行静脉输液“营养治疗”。最近3个月感觉明显乏力，伴食欲差，恶心，无呕吐，进食进水量均少，全身浮肿，开始以下肢身体低垂部位明显，逐渐呈全身水肿。家人请护士回家抽血化验，结果见下。否认既往高血压病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
查体：缺
化验：见图







该患者该如何诊断？在家庭环境下如何安排治疗？这样的患者有没有更好的营养治疗方案？

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根据简要病史和化验结果，这个患者诊断如下：
1.宫颈癌
2.低蛋白血症
3.贫血（中度）
4.肾功能不全（肾前性）
5.尿路感染
6.低钾血症
7.高尿酸血症
因为拒绝入院全面检查治疗，建议设法补充白蛋白，静脉用（或口服）抗菌素治疗感染。
连续3天静脉滴注白蛋白，每日50ml，同时静点抗菌素。3天后复查结果：水肿明显消退，食欲改善，乏力减轻。化验结果如下：




肾功能损害明显恢复，包括血清尿酸值明显下降。血浆白蛋白略改善。血钾则进一步下降。
治疗初步见效，建议继续补充白蛋白3-5瓶，每日口服缓释氯化钾6.0克补钾。

现代肿瘤代谢营养治疗的思路包括：
1.肿瘤导致机体能量营养代谢异常状态的逆转治疗；在基层医院有条件的话，在营养支持方式补充能量和营养素基础上，用甲地孕酮等增加食欲；
2.胰岛素可以促进合成作用，减低分解代谢，合理地使用胰岛素还可以改善微量营养素的摄取和脂肪代谢。肿瘤伴血糖增高者往往有胰岛素抵抗，糖尿病合并肿瘤者血糖管理更加复杂，血糖控制和胰岛素更需合理与灵活。
3.欧米伽3多不饱和脂肪酸（ω3-PUFA）、支链氨基酸可以考虑应用。
4.添加益生菌，促进胃肠蠕动，改善消化功能。

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因为条件所限，给该患者用人血白蛋白治疗的效果比较理想，食欲增加，水肿很快消退，肾功能不全指标基本恢复正常，虽然血浆白蛋白指标改善并不是很大，但是治疗结果较好，嘱继续补充白蛋白，注意纠正低钾，并建议一周后复查。