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[病例讨论] 右侧腰腹部疼痛4小时

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发表于 2018-8-13 09:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 kaixindou1 于 2018-8-13 09:03 编辑

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【一般资料】
患者男,50岁,农民。
【主诉】
右侧腰腹部疼痛4小时
【现病史】
患者于4小时前,无明显诱因突感右侧腰腹部疼痛,呈阵发性,恶心无呕吐,无尿频尿痛尿急膀胱**症状,为进一步诊治来我院就诊,碎石科检查B超示:右输尿管中段结石伴输尿管扩张,右肾积水。门诊以“右输尿管中段结石”收治入院。
【既往史】
既往体健,患者无“高血压、糖尿病,冠心病”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾、血吸虫病”等传染病史;无外伤及输血史;无药物、食物和其他接触过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
【查体】
T:36.8℃P:84次/分R:21次/分,BP:108/64mmHg,神志清楚,精神可,发育正常,营养一般,步入病室,查体合作,全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼球活动自如,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗力。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心律84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音心音有力,律齐,双肺呼吸音清晰,无啰音,双肾区对称,右肾区叩痛(+),右侧输尿管走行区压痛,无反跳痛。左侧肾区叩击痛,输尿管走行区无压痛反跳痛,肠鸣音可,移动性浊音(-),余阴。
【辅助检查】
泌尿系B超示:右肾积水,右输尿管中段结石伴输尿管扩张,约1.3*0.8cm强回声光团后半声影。尿分析:红细胞(+++)
【初步诊断】
1、右输尿管中段结石2、右肾积水
【鉴别诊断】
1、阑尾炎:该病患者特征转移性右下腹痛痛,常出现压痛反跳痛临床症状查体和B超以排除。
2、胆囊炎:发作时表现为右上腹部钝痛,可放射至右肩、腰、背部,查体右腹部肝区压痛,根据患者病史及查体和B超可排除。
【诊疗经过】
入院医嘱给予一级护理,低盐低脂饮食,立即给予体外冲击波碎石治疗,无体外碎石治疗忌症,签订冲击波碎石治疗协议书,在碎石科进行右侧输尿管中段结石碎石治疗,治疗时间28分钟,治疗后疼痛缓解并步行回病室,医嘱给予抗炎对症治疗,碎石治疗第二天排出小细沙颗粒样结石,继续治疗4天后患者疼痛已完全缓解,住院一周复查B超双肾正常影像图。
【临床诊断】
右输尿管中段结石,右肾积水
【病例分析/讨论】
患者中年男性,主因右侧腰腹部疼痛4小,查体右肾区叩击痛,辅助检查:泌尿系B超提示右侧输尿管中段结石并输尿管扩张,右肾积水,尿分析红细胞(+++)诊断右输尿管中段结石,右肾积水明确。右输尿管结石引起右肾积水,属于体外冲击波碎石适应症,患者无体外震波碎石治疗禁忌症,遂在碎石科行右输尿管中段结石冲击波碎石治疗碎石顺利,碎石治疗后疼痛缓,复查B超双肾双输尿管均未见明显异常,尿分析未见异常,患者治愈出院。






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