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作者:罗家发
大黄始载于《本经》,谓其“下瘀血,血闭寒热,破症瘕积聚,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”历代医家都十分推崇大黄,而妙用大黄者当推仲景为第一人。
细察《金匮要略》、《伤寒论》方剂,大黄入方30首,其中《伤寒论》 15方,《金匮要略》15方。仲景用大黄,所蕴法度,寓意颇深,证之于临床,疗效颇验。今不揣冒昧,对仲景应用大黄探析如下。
一、用途
1泻下攻积
大黄具有较强的泻下攻积作用,仲景治疗阳明腑实证,釜底抽薪,急下存阴。
大承气汤中,大黄泻下实热,芒硝润燥软坚,厚朴、枳实破气导滞,为泻下峻剂,适用于肠腑燥实重证,患者日晡潮热,手足濈然汗出,谵语烦躁,腹部胀满,疼痛拒按,大便秘结,甚至喘冒不得卧,舌苔老黄,焦燥起刺,脉沉迟实。
小承气汤用大黄、厚朴、枳实,以宣通气机,轻泻实邪,和降胃气,为泻下和剂,适用于肠腑燥实较轻,患者不大便或大便硬,谵语潮热,腹部胀满或痛而不甚,舌苔黄垢,脉沉实而滑。
调胃承气汤以甘草甘缓养胃,大黄泻下实热,芒硝润燥软坚,为泻下之缓剂,适用于邪热初传阳明,肠中燥热,胃气不和,患者不大便,腹胀满,或热结旁流,蒸蒸发热,心烦,谵语等。
另外,麻子仁丸以麻仁润肠燥,芍药滋脾阴,大黄、厚朴、枳实行气泻实,杏仁降肺气,为下法润剂,适用于脾约证,患者胃中有热,脾阴不足,脾的输布津液功能被约束,以致肠中干燥,大便秘结,患者无潮热腹满疼痛等证,仅有大便秘结,不宜承气汤攻伐,而宜麻子仁丸润下。
2攻逐水饮
大黄有较强的泻下作用,与逐水药相伍,即能攻逐水饮。仲景治疗大结胸证的大陷胸汤、大陷胸丸就是代表方剂。大结胸证是邪热与水相结胸脘,主要特征是心下硬满疼痛拒按。
由于实邪阻滞,可致呼吸困难,心中懊,躁烦不安,由于水热不得下泄而上蒸于头部,可见头汗出。其水热之结甚者,可从心下至少腹部硬满而痛不可近,并且舌上干燥而渴,大便秘结,日晡小有潮热,很像燥屎内结的小承气汤证。但承气汤证实滞在肠,满痛限于腹部而不涉及心下,大陷胸汤证则以心下硬痛为主。
大陷胸汤以大黄、芒硝配甘遂,泻热逐水散结,祛除胸中水热互结之邪。大陷胸丸以大黄、芒硝配甘遂、白蜜、葶苈子、杏仁,缓而攻之。
此外,厚朴大黄汤治支饮胸满;己椒苈黄丸治肠间水气,大黄甘遂汤治水血俱结血室,苓甘五味加姜辛半杏大黄汤治饮邪上冲等,其中大黄之功不可没。
3活血破瘀
大黄活血破瘀的作用具有两个特点:一是能下瘀血,使离经之瘀血,从下排出;二是能清瘀热,因瘀而发热者尤为适宜。凡妇女瘀血经闭、产后恶露不下,症瘕寒热,跌打损伤等证,无论新瘀久瘀,皆可用之。
用大黄活血破瘀的经方颇多,如抵挡汤、抵挡丸、桃仁承气汤、大黄牡丹汤、下瘀血汤、鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸等。具体来说,抵挡汤以水蛭、虻虫伍用大黄,共奏活血破瘀之功,用于太阳病表邪不解,化热入里,邪热与瘀血互结于下焦的蓄血证,患者少腹硬满,脉微而沉,甚则发狂等。抵挡丸药同量减,改汤为丸,用于病证稍轻者。
桃仁承气汤以大黄配芒硝、桂枝、甘草、桃仁活血化瘀、通下瘀热,亦用于下焦蓄血证。下瘀血汤以大黄伍桃仁、虫,三药合用,破血力猛,治疗妇人产后腹中有干血著于脐下。鳖甲煎丸用大黄伍鳖甲、虫、桃仁、黄芩、柴胡、桂枝、射干等药缓消内瘀症积。大黄蟅虫丸,治疗虚劳内有干血,肌肤甲错等证。大黄牡丹汤,治疗血瘀于肠的肠痈证。
4泻火退黄
大黄性味苦寒,苦寒能清热,又能泻火退黄。一方面,大黄攻下,能使邪热随热结而下;另一方面,大黄破瘀,能使邪热随瘀血而散。
如栀子大黄汤用于治疗心中懊的酒黄疸;茵陈蒿汤用于治疗湿热郁遏的黄疸病;大黄甘草汤用于治疗食已即吐的胃火上冲证;大黄硝石汤则用于治疗黄疸腹满、小便不利而赤、自汗出等证。
大黄退黄的机理是由于大黄能清热、泻火、通利六腑,推陈致新,使体内湿热之邪从二便分消而去。另外,由于大黄不仅能入气分,泻下攻积祛邪热,又能走血分,活血破瘀散瘀热,大黄还具有止血的作用,用于血热妄行的吐血、咯血、衄血,如大黄黄连泻心汤可以治疗心火偏亢的吐血、衄血。
5消痞和胃
心下为胃脘部位,邪热痞结于心下,气机升降阻滞,大黄黄连泻心汤、附子泻心汤均可用于治疗心下痞、按之濡的热结痞证。痞消则胃和,胃和则通降。又如大柴胡汤,用大黄伍以枳实、柴胡、黄芩、芍药等药,利气消痞,沉降泻内,缓急止痛,治疗少阳病兼里实之证。
二、用法
1炮制
张仲景应用大黄,主要炮制方法有3种:去皮、酒洗、蒸。
在《伤寒论》 15首方中,注明去皮的3方,即大陷胸汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸;
注明酒洗的有4方,即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、抵挡汤;其余8方未注明炮制。
在《金匮要略》15首方中,注明蒸的只有1方,即大黄蟅虫丸;其余14方未注明炮制。
由上可分析张仲景炮制大黄的目的,大黄蒸制以缓其峻烈之性;大黄去皮可使其有效成分易于吸收或溶出;大黄酒洗后入煎,既有利于有效成分的煎出,加强大黄化瘀作用的发挥,又有利于制约大黄苦寒性味以顾护脾胃之气。
2剂型
应用大黄30方中,入汤剂25方,入丸剂5方。可见,仲景用大黄是以入汤剂为主的,取汤剂吸收快、作用强、疗效迅速而显著的特点;入丸剂,则取丸剂缓攻之意,如大黄蟅虫丸用药峻猛且主治虚劳兼有干血,以丸剂缓诸药之刚烈,而达祛邪化瘀不伤正的目的。
3用量
长期以来,学术界对仲景药物用量存在的争论,主要焦点表现在仲景方中的一两折合现在多少克。由于《伤寒论》和《金匮要略》成书年代久远,后人对仲景方的药物用量进行过换算的痕迹明显,现仍未有定论。
现仅对仲景方中大黄用量多少进行比较,细查大黄在《伤寒论》中用量,以汤剂而论,最小用量二两,如附子泻心汤、茵陈蒿汤;最大剂量是六两,如大陷胸汤;此外,大黄在抵挡汤中用三两,在承气汤中用四两。
大黄在《金匮要略》中的用量,从汤剂而言,最小用量为一两,如栀子大黄汤;最大剂量是六两,如厚朴大黄汤;此外,大黄在泻心汤中用二两,在大黄附子汤中用三两,在大黄甘草汤中用四两。
从上可知,仲景用大黄胆大心细,灵活多变,注意考虑病情、用途、配伍等各方面。从用途方面分析,仲景取大黄攻下时,用量较大;而取大黄泻热,则用量较小;取大黄泻热化瘀时,则根据病情缓急来决定用量,病情急时用量大,病情缓时用量小。
4煎煮
除一般煎煮方法外,尤其重视先煮和后下两种特殊煎煮方法。大黄先煮,如大陷胸汤,“以水六升,先煎大黄取二升”,可见在该方中大黄用六两且煎煮时间较长,煎煮可缓和大黄泻下作用,以配伍甘遂、芒硝破结逐水,祛除邪热。
大黄后下,如大承气汤,“以一升,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升”,后下可取大黄泻下作用。可见仲景应用大黄入汤剂时,不仅十分注意大黄先煮、后下的掌握,同时严格注意掌握水的控制,对水的加入量、煎取量都有严格的要求。
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