医案例析

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1.        女老师36，一周前感冒高烧已愈。这几天一到下午就发低烧，体温37.5左右徘徊。全身乏力。平时心烦易急躁易怒胸胁不舒。气短欲深吸方舒。咽喉扁桃略红。口舌干燥欲饮冷水。睡眠不好。饮食稍差。舌红瘦苔薄黄。脉细数。其他尚可。
治法。益气养阴，清透郁热，兼疏肝 处方：竹叶20 石膏50 姜半夏12 泡参15 麦冬30 粳米一把 柴胡12 枳实10 白芍12 炙甘草12 桔梗10 升麻6
2.         女48，西医检查低血压和更年期综合症，刻诊，头晕脑沉时候会头痛，偶尔耳鸣，多汗，易惊，失眠心慌，烦躁胸部时闷痛，舌红苔少略润，左脉弦而无力，右脉沉弱。
处方：乌梅丸去黄柏加黄芪丹参龙骨牡蛎。
按：厥阴病包括心肝，一旦肝虚又心虚就会魂动不安表现为惊悸烦失眠，肝寒厥而上逆会头晕沉耳鸣等，肝虚疏泻太过就会汗出多汗，胸部痛也是心肝厥寒滞而脉拘急则痛，舌红少苔也是阳弱津液不能向上输布所致。
3.        男76肺气肿。胸闷咳喘无力，气短难续。张开抬肩。深吸得舒。口渴多饮，小便频多，夜尿频。大便干燥。一日一行。纳少不欲食。舌暗红苔白厚不腻。双寸沉弱，关尺弦虚。汗出稍多。
升陷汤化裁。处方：黄芪20红参10桂枝12柴胡6桔梗6升麻6半夏12茯苓15白术10知母6防风6枣皮15。
分析渴，尿频，上虚不制下，津不布而渴。桂枝合茯苓白术有苓桂术甘之意而温化痰饮苔厚白挟痰浊所以可以合二陈汤，去陈皮怕耗气。关尺弦虚，是虚而木郁，所以当培土抑木
4.        头晕，高血压高血脂，双脉沉细弱以寸尺为明显，其它无异常，冷热不明显，左下肢时有抽筋，舌淡紫苔薄腻舌边轻齿痕。
处方：真武汤合桂枝茯苓丸牛膝地龙乳香没药薏仁丹参附子易淫羊藿小伸筋草
  

5.        中医治疗口苦，辨别热证、寒证还不够，还要辨证其病变的脏腑。引起口苦的原因有很多，不一定就是肝胆的问题。其他脏腑有问题，导致胆汁的排泄异常，一样可以引起口苦。所以，口苦这个锅，不是非得肝胆背。
责之肝胆
《灵枢•四时气》指出：“胆液泄则口苦”。胆汁是“肝之余气泄于胆，聚而成精”，胆附于肝，与肝互为表里，肝经属肝络胆，胆经属胆络肝，病变常相互影响。如肝气郁滞，可以影响胆汁疏利，而胆腑郁热，也可以影响肝气疏泄，最终导致肝胆气滞，肝胆湿热而出现口苦。
症状：口苦，心烦易怒，头昏晕痛，面红目赤，两胁胀痛，舌边红，苔薄黄，脉弦数。
责之脾胃
脾胃与肝胆关系极为密切，脾胃是人体气机的大枢纽，肝胆是人体气机的小枢纽。正常情况下，脾升胃降，而肝随脾升，胆随胃降。
1. 随着生活水平的提高，人们更是深刻地诠释着“民以食为天”。聚会烧烤、自助餐，各种海吃海喝的机会是越来越多了，很容易导致饮食积滞或痰湿内停，久而化热、化火，导致胆气上逆出现口苦。
症状：腕腹胀满，恶心呕吐，口渴，口臭，口苦纳呆，大便不畅或燥结，小便短赤，舌红苔黄或黄腻，脉濡数或滑数。
2. 平时吃过多的冰激凌，喝冷饮等，损伤脾阳。脾阳不足，无力运化吃进去的食物，久而久之，郁而化热，加上脾胃一虚，无力克制肝木，导致胆汁过溢而口苦。
责之心
苦为心之味，心为火之苗。心开窍于舌，若心神抑郁，郁而化火，心火上炎，使之口苦。
症状：口苦，心烦失眠，口燥咽干，或心舌糜烂，便秘溲赤，舌尖红苔黄，脉数。
责之肾
1.《素问•评热病论》：“真气上逆，故口苦舌干”。此口苦即为真阳上浮，真阳为先天之真火，即肾火。人体阳气不足，真阳上浮，虚阳外越，表现为口苦，喉咙、牙齿疼痛，流清鼻涕，夜尿频多，小便清长。
2.肾水亏虚，肝木失养，疏泄失常，胆汁上泛而口苦。常伴有头晕目眩，耳鸣耳聋，烦热，盗汗，腰膝酸软，遗精，舌红少苔或无苔，脉细数。
结论：五脏六腑皆令人口苦，非独肝（胆）也；口苦作为一个症状出现，背后隐藏着或寒或热的病机，治疗时，需结合全身情况、病史、舌脉来综合考虑。

6.        女30，人工流产术后。头晕乏力少气9年余。刻诊：时感疲惫头晕头痛，眼干涩，耳鸣， 听力下降，鼻塞嗅觉减退。稍活动则心慌少气，腿软无力，出虚汗。颈项疼痛，右侧为甚。不欲食，口干饮水不多。月经量少，小便黄，大便尚可。血压90/50mmhg。脉沉软弱。
处方：补中益气汤加桂枝茯苓薏仁木通砂仁藿香枣皮仙鹤草淫羊霍

7.        女90，体瘦神差，冠心病心肌梗塞，主诉心悸动不安，发作时神志不清胡乱说话，时头晕耳鸣，这几天吃不下饭看到东西就怕，平素喜温饮。冬天怕冷要睡电热毯胸椎处一块烘热有汗，夜尿三次，四肢摸之冰冷，四肢乏力。大便时而一天数次拉稀时而便秘。六脉弦细之无力。
处方：乌梅10 桂枝12 干姜10 川椒5 细辛3 党参15 当归12 黄连10 神曲12 麦芽20 山楂10 山药15 砂仁6 茯苓15 半夏10 炮附子10 丹参15 龙骨20牡蛎20

8.        男48体瘦高，冠心病心梗儿子。患者脾气暴躁易怒声音粗亢，太阳穴处青筋暴露，口干口苦，胸闷发麻刺痛，爱抽烟喝酒，刷牙干呕，吃饭饭量少不大爱吃，四肢麻木，大便两天一次，小便色红量不多，睡眠差凌晨一点多才能入睡。脉弦紧力稍可。
处方：柴胡30 黄芩15 法半夏20 党参15 生姜15 大枣5枚 薏仁30 泽泻20 茯苓30 桂枝15 制大黄10 滑石10 车前子15 茵陈20 丹参20 川芎15 郁金15 炙甘草10 磁石20 龙骨30 牡蛎30

9.        男40，残疾人下肢肌肉萎缩。长期高血压，血压长期波动170/105，有次喝啤酒后高达220，头晕心慌心悸伴恶心呕吐。慢性腹泻史治疗后现在大便干稀可。小便量少点。平时不口渴。出汗少。吃饭睡眠可。双脉脉浮弦紧有力。
处方：葛根汤加半夏天麻钩藤丹参蜈蚣全蝎龙骨牡蛎

10.        舌红绛无苔干中凹，患者不明低热，血象一直在升高，一直没找到原因！没有其他四诊单看舌可以考虑三甲复脉汤，阴虚不制阳，阳浮于外而病发虚热。这种病人，在这个天气里，最易死亡。像这种病人，用中药或许有办法西医乱搞至死的多西药应该全停的。用柴胡剂，用清热剂死得更快。

11.        高荣林运用逍遥散类方经验 (转载)
1.焦虑症
病例一：患者张某，女，46岁，2009年3月26日初诊。
主诉：心烦焦虑，容易激动半年。
现病史：近半年出现焦虑、容易激动，在**当地诊为焦虑症，治疗效果不佳，由**特来北京治病。
现症：心情不悦，易怒，心慌，错语，怕冷怕热，入睡可，多梦，健忘，纳可，二便调，舌尖红，苔黄，脉沉细。
辨证：肝郁血虚，郁而化热。
治法：疏肝养血，清热安神。
方药：丹栀逍遥散加减。
柴 胡10g、白 芍15g、当 归10g、丹 皮10g、
栀 子6g 、香 附10g、 炒枣仁15g、远 志10g、
菖 蒲10g、玫瑰花10g、 枳 实10g、 生龙牡各30g。
14剂，水煎服，日1剂。
二诊：服药后，症状缓解不明显，精神不振，梦多，喜悲伤欲哭，手凉，舌淡，苔薄，脉沉细。前方百合15g，生地15g，骨碎补10g。
三诊：前药间断服用一个半月，于5月7日就诊，心慌、焦虑明显好转，睡眠好转，偶有心烦，胃胀，舌淡胖，苔薄，脉细弦。
处方：柴 胡10g、白 芍15g、当 归10g、生 地15g、
丹 皮10g、栀 子6g、炒枣仁15g、 远 志10g、
菖 蒲10g、玫瑰花10g、枳 实10g、生龙牡各30g、
骨碎补10g、陈皮10g。
上方加减，又治疗一个半月，诸症消失。
[按语]焦虑症病人表现为焦虑，急躁易怒，悲伤欲哭，情绪不能自控，中医归属于肝，肝主疏泄，肝藏血，气机调畅，气血和调，则心情舒畅；肝气郁结，血不养肝，郁久生热，则出现情志障碍。高老师以疏肝养肝、清热安神取效。
2.抑郁症
病例二：患者李姓，女，38岁，2009年8月20日初诊。
主诉：心烦，焦虑，失眠2年。
现病史：2年前，生产女婴，男方家庭不满，因为精神压力大，出现情绪障碍。在外院诊为产后抑郁症，服用抗抑郁西药，效果不明显。
病人刚做完人工流产，病情有加，心烦，多思虑，容易生气，情绪与天气有关，失眠，饮食欠佳，舌黯，苔黄厚，脉沉细。
中医诊断：郁证。证属血虚肝郁，痰湿中阻。
治法：疏肝养血，化痰安神。
方药：逍遥温胆汤加减。
柴 胡10g、白 芍15g、当 归10g、竹 茹10g、
枳 实10g、半 夏9g、 陈 皮10g、茯 苓15g、
炒枣仁15g、远 志10g、菖 蒲10g、干 姜6g、
乌贼骨18g、茜 草10g、玫瑰花10g、生龙牡各30g。
7剂，水煎服，日1剂。
2009年9月3日二诊：心烦，多思虑，失眠，整夜不能入睡，脘腹胀满，卧则心悸，太息，不能控制，二便正常，舌黯红，苔黄稍，左脉弦细。
柴 胡10g、白 芍15g、当 归10g、川 芎6g、
生熟地各10g、陈 皮10g、厚 朴10g、苍白术各10g、
炒枣仁15g、远 志10g、菖 蒲10g、生龙牡各30g、
黄 连5g、肉 桂1g。
上方加减治疗2个月余，病人心情逐渐转好，失眠治愈，未再服抗抑郁西药。
[按语] 病人因情志发病，心烦，失眠，焦虑，易怒，苔黄厚，脉沉细，血虚肝郁，痰湿中阻，治以疏肝养血，化痰安神。方以逍遥散合温胆汤加减，因病人刚做完人工流产，故用乌贼骨、茜草调理冲任。二诊舌苔已退，故加重养血之力，撤温胆汤，合交泰丸以交通心肾， 1周后已停西药，病情稳定，经治2月，抑郁症状消失，心情转佳。
3.精神分裂症
病例三：患者何氏，女，38岁，2009年11月26日初诊。
主诉：失眠，坐卧不宁，幻听半年。
现病史：半年前因精神**，出现坐卧不宁，焦虑，夜间怕黑不敢关灯，不能入睡，有幻听，时常听到有人说坏话，外院诊为精神分裂症，服西药治疗，未明显缓解。
现见幻听，心烦急躁，坐卧不安，夜卧不宁，身有烘热，口唇灼热，大便干或不成形，月经闭，带下黄稠，面有痤疮，舌红苔黄，脉沉细。
中医诊断：幻听，失眠。血虚肝郁，热扰神躁。
治法：养血疏肝，清热宁神。
方药：丹栀逍遥散加减。
柴 胡10g、白 芍15g、当 归10g、生熟地各10g、
丹 皮10g、栀 子6g、白 术10g、茯 苓15g、
炒枣仁15g、远 志10g、菖 蒲10g、郁 金10g、
乌贼骨18g、茜 草10g、黄 柏10g、生龙牡各30g。
2009年12月3日二诊：服上药后，能够入睡，服用西药减半，睡眠可达8小时，自觉身热减轻，手心热，仍有少许幻听，口干减轻，大便先干后稀，月经已行，带下清白不多，腰膝酸凉，舌黯，苔黄，脉沉细。治疗仍以前法，去当归，加骨碎补10g。
2009年12月10日三诊：仍有坐立不安，脾气大，面部痤疮，睡眠质量不佳，唇干，带下，纳可，小便频，大便可，舌黯红，苔黄厚，脉左弦。
柴 胡10g、白 芍15g、当 归10g、生熟地各10g、
丹 皮10g、炒栀子6g、茯 苓15g、苍白术各10g、
山芋肉10g、川 断10g、炒枣仁15g、远 志10g、
菖 蒲10g、乌贼骨18g、茜 草10g、生龙牡各30g。
此后一直未服西药，中医继续调理2个月治愈。
[按语]病人幻听，失眠，坐卧不宁，责之于肝。肝血不足，肝气郁结，郁而化热，热扰神躁。热伤阴，故有阴虚火旺之证，故可见心烦急躁，面热，经闭，带下色黄，身作热，大便干。治疗以养肝肾阴血，疏肝理气，因为肝不乘脾，故兼以健脾。方以丹栀逍遥散为主，加生熟地滋养肾阴，炒枣仁安神，黄柏清热，乌贼骨、茜草调经，菖蒲、郁金化痰开郁。经过治疗，病人效果明显，幻听、失眠治愈。
4.面瘫
病例四：患者吴某，女，76岁，2008年10月14日初诊。
主诉：右侧面部不能活动3个月。
现病史：3个月前，晨起右侧面部麻木，活动不利，口角流涎，在我院针灸科针灸治疗3个月，面瘫好转，
刻下症见：右侧面部麻木，活动不利，时流涎，感觉发凉，右侧偏头痛，紧张则加重，口周麻木，口干、鼻干、目干，心烦急躁，腰痛，大便时干，小便可，夜寐正常，舌边红，苔黄，稍厚浊，脉沉细。
辨证：血虚肝旺，痰热阻络。
治法：养血疏肝，清热化痰，祛风通络。
方药：丹栀逍遥散合牵正散加减。
柴　胡10g、白　芍15g、生　地15g、当　归10g、
丹　皮10g、栀　子6g、山芋肉10g、防　风6g、
胆南星3g、全　蝎3g、天　麻10g、僵　蚕10g、
生龙牡各30g。
用上方加减治疗1个月，病人面部活动明显好转，流涎及右面半麻木及口周麻木均消失。
[按语]　《素问•至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”面瘫多为风痰阻络，经络失养，面部麻木，活动不利，口角流涎，病与肝相关。本证为血虚肝旺，痰热阻络，治疗以疏肝养血，清热化痰，祛风通络，用牵正散祛风化痰，白附子偏燥，易伤阴血，故弃而不用，胆南星化痰清热。丹栀逍遥散疏肝清热，养血通络。切中病机，故疗效明显。
5. 痤疮
病例五：患者周女，15岁，2009年7月30日初诊。
主诉：面部皮疹3年。
现病史：3年前，面部开始起红色皮疹，在皮肤科诊断为痤疮，治疗时轻时重。
面部痤疮，面颊略多，色红，平素嗜食烧烤及**性食物，夜寐可，手心汗出，小便黄，大便调，月经正常，舌尖红，苔薄，脉弦。
辨证：血虚肝旺，热毒内蕴。
治法：清泻肝热，凉血解毒。
方药：丹栀逍遥散合升降散加减。
柴　胡10g、白　芍15g、当　归10g、丹　皮10g、
栀　子6g、蝉　衣6g、僵　蚕10g、姜　黄6g、
酒大黄3g、薄　荷6g、 香　附10g、 蒲公英30g。
7剂，水煎服，日１剂。
二诊：小便黄减，手心汗减少，舌稍红，苔薄，脉沉细。热象渐退，前法有效，前方去香附、丹皮，加丹参15g 生地15g。
此方加减治疗1月余，痤疮明显减退，嘱病人少食辛辣**食物，注意生活调理以善后。
[按语]　面部痤疮，多为血热，手心汗出，小便黄，舌尖红，脉弦其热在肝经，故治以清泻肝热，凉血解毒为法，方用丹栀逍遥散清热凉血，疏通气机，升降散升降气机，使郁热得散，蒲公英清热解毒。故服药后热象减退，加减再进，病得治愈。
12.        陈某，女，63，稍瘦，面青，心脏病高血压史，半月前突然发病，检查：肝癌晚期，住院十多天无效回家办后事，胸痛，心腹胀大满闷，口不苦、不渴不呕，饮食稍差，肝肿大硬化，脾肿大，腹水，大便尚可，小便黄，昨天突发左侧心脏部位阵法性剧烈疼痛。舌淡红，苔薄白，不干不腻，脉弦劲有力。 这个是服降压药、心脏药，导致肝损伤，发展成肝癌 谁说中医要没落了，这个时候才是见证中医的时候 柴胡 枳实 芍药 甘草 陈皮 厚朴 茯苓 栝楼 丹参 茵陈 木香 砂仁 大腹皮 泽泻 鳖甲 牡蛎 姜黄 叫家属随时反应服药后情况 昨天下午，说吃了药拉肚子 我问，拉肚子后症状是不是减轻，拉肚子后精神状态 他说心绞痛不痛了，心腹症状减轻， 叫他减量，原方加干姜继续服 。上面这个病人，有肝郁的四逆散证，有腹胀的平胃散证，有胸痹的栝楼枳实证，合方用，小便黄加茵陈，肝脾肿大加软坚散结的。至于高血压，肝郁散了，腹胀消了，胸痹开了，血压它还会高吗？

吴**平

关于心脑血管的最关键是一级预防，低盐低脂饮食，忌辛辣**油腻食物，忌烟酒，适当运动增强体质，保持好的心态。按时规律睡眠不熬夜，不玩手机电脑游戏，调整好的心态。祝健康快乐！

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此消息发自Android版诊疗助手