【全科医生课堂】第226节冠心病合并肺血栓栓塞症de诊断与治疗

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【前言】肺血栓栓塞症(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，PTE的发生率仅次于急性冠脉综合征和脑卒中，是第三大常见的心血管疾病，致残率和致死率较高。目前，临床上有证据表明症状性动脉血栓会增加患者VTE风险，而那些临床确诊VTE的患者，尤其是无诱发因素的PTE患者，其发生动脉血栓的风险也会增加。因此，动脉与静脉血栓的相关性表明冠心病和PTE常可合并存在。近年来，冠心病(或急性心肌梗死)合并PTE的病例屡见报道，但常常不能够引起重视。传统上认为，PTE和冠心病虽然均属于血栓性疾病，但因血栓形成的病理生理机制和表现不同，导致的结局事件亦不相同。因此，两种疾病和处理既有相似之处，亦有很多不同之处。当患者同时合并这两种疾病时，无疑会增加诊断和处理的难度。


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冠心病合并肺血栓栓塞症应如何诊断？（转帖）
作者：伊文 来源：嘉音
导读
          肺血栓栓塞症(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，PTE的发生率仅次于急性冠脉综合征和脑卒中，是第三大常见的心血管疾病，致残率和致死率较高。
关键字：  冠心病
        肺血栓栓塞症(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，PTE的发生率仅次于急性冠脉综合征和脑卒中，是第三大常见的心血管疾病，致残率和致死率较高。近年来，冠心病(或急性心肌梗死)合并PTE的病例屡见报道，但常常不能够引起重视。传统上认为，PTE和冠心病虽然均属于血栓性疾病，但因血栓形成的病理生理机制和表现不同，导致的结局事件亦不相同。因此，两种疾病和处理既有相似之处，亦有很多不同之处。当患者同时合并这两种疾病时，无疑会增加诊断和处理的难度。
        冠心病和PTE为何同时发生?
        传统上认为静脉血栓和动脉血栓是由不同原因导致的两种性质不同的疾病。但是它们存在某些共同的发病机制，如内皮细胞应激、血小板和白细胞活化等。越来越多的证据表明，动脉血栓与静脉血栓存在相关性，如一些导致动脉血栓的传统危险因素同样也是引起PTE的危险因素。如老龄、肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟及一些可以引起血液高凝状态的特殊情况，如抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症。目前，临床上有证据表明症状性动脉血栓会增加患者VTE风险，而那些临床确诊VTE的患者，尤其是无诱发因素的PTE患者，其发生动脉血栓的风险也会增加。因此，动脉与静脉血栓的相关性表明冠心病和PTE常可合并存在。
        冠心病合并PTE的诊断
        冠心病在临床上非常常见，较容易发现和诊断。然而，由于PTE常表现为活动后胸闷、气短，心电图出现ST-T 改变，而且两个疾病均好发于老年患者，因此，临床上PTE极易误诊为冠心病。当患者并存两个疾病时，更难诊断。因此，当临床上疑诊或确诊为冠心病的患者，如出现已下情况，需考虑合并PTE的可能性，并进行相应的筛查。
        1
        病史
        冠心病患者有VTE史，或存在DVT以及一些VTE的危险因素，如骨科手术、恶性肿瘤、长期制动状态等。
        2
        症状
        (1)用冠心病不能解释的胸闷、气短，冠心病可以表现为心肌缺血的等同症状，如劳力性胸闷、憋气等，当冠心病患者经过全面的药物和介入治疗仍然存在上述症状者，应当警惕PTE，并进行血气分析、D-二聚体、超声心动图、肺动脉CT造影或核素肺通气灌注扫描等检查。
        (2)胸痛：PTE时常为胸膜性胸痛，与呼吸有关，少数为心绞痛样痛，若胸痛与患者平时发生的劳力性心绞痛性质不同，如非劳力因素诱发、胸痛呈持续性，休息后不缓解，或与呼吸有关时需考虑合并PTE。
        (3)晕厥：冠心病合并恶性心律失常或心律过缓时也会有晕厥发生，此时如果患者有PTE危险因素，如DVT、骨折、手术史等，需排除PTE的可能。
        3
        体格检查
        若冠心病患者出现如下情况，要考虑是否合并PTE：颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音，有胸腔积液的相应体征、剑突下搏动、肺动脉瓣区第二音亢进或分裂以及单侧或双侧下肢水肿、下肢静脉曲张等表现。
        4
        辅助检查
        (1)动脉血气分析：与冠心病或心肌梗死病情不相符的低氧血症，要警惕合并PTE的可能。
        (2)D-二聚体对于急性PTE诊断的敏感性达92%～100%，但其特异性较低，仅为40%～43%，高龄、妊娠、肝硬化、心力衰竭、心肌梗死、感染等均可以出现不同程度的D-二聚体升高。D-二聚体阴性可以排除低危急性PTE。
        (3)心电图是疑诊急性PTE的重要线索，也可成为误诊为冠心病的“罪魁祸首”。当冠心病患者出现已下心电图表现时需要警惕PTE：QRS电轴右移或右偏、SⅠQⅢTⅢ型(第I导联S波变深，第Ⅲ导联出现Q波和T波倒置)、胸前导联V1～4及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支传导阻滞和窦性心动过速等。
        5
        超声心动图
        多数急性PTE患者超声心动图可以发现右心扩大、肺动脉高压，因此当冠心病患者超声心动图提示存在上述表现时，必须进行PTE的相应检查。
        由于慢性肺栓塞不具有典型临床特征，因此容易误诊为冠心病，因此，临床在进行慢性肺栓塞的治疗中需加强对疾病的认识，提高对慢性肺栓塞的诊断意识，一旦发现疑似，需及时对患者进行血气分析和D-二聚体检测，才能降低误诊率，避免延误治疗。

a****生

冠心病合并肺血栓栓塞症应如何治疗？（转帖）
作者：伊文 来源： 嘉音
导读
          冠心病(心绞痛或心肌梗死)与PTE同属于血栓性疾病，早期溶栓或抗凝治疗对改善预后具有重要的意义。但因两种疾病血栓形成机制不同，导致其血栓性质不同，PTE为静脉血栓，而心肌梗死为动脉血栓，此外，两种血栓疾病所造成的相应器官损害的后果不同，这些使得冠心病和PTE在溶栓或抗凝的治疗药物种类、药物剂量、时间窗的选择方面均有差异。
关键字：  冠心病
        冠心病(心绞痛或心肌梗死)与PTE同属于血栓性疾病，早期溶栓或抗凝治疗对改善预后具有重要的意义。但因两种疾病血栓形成机制不同，导致其血栓性质不同，PTE为静脉血栓，而心肌梗死为动脉血栓，此外，两种血栓疾病所造成的相应器官损害的后果不同，这些使得冠心病和PTE在溶栓或抗凝的治疗药物种类、药物剂量、时间窗的选择方面均有差异。
        冠心病患者的血栓多是富含血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用ADP受体拮抗剂、P2Y12受体抑制剂进行抗血小板治疗以减少冠脉事件。而PTE患者的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用华法林或新型口服抗凝药物(NOAC)进行抗凝治疗，促进肺血栓溶解，防止静脉血栓复发。因此，当冠心病合并PTE时，由于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着增加出血的风险，就往往使得病情复杂，处理棘手，此时我们应需要平衡血栓形成或栓塞与出血的风险。
        稳定冠心病合并急性PTE
        严格按照急性PTE指南进行处理(抗凝溶栓治疗)，此时为减少出血风险，应避免联用阿司匹林。对于稳定冠心病合并PTE患者至少要接受3个月的华法林初始抗凝治疗，以避免早期复发的高风险。如果此后患者希望中止抗凝治疗，可转为阿司匹林100mg/d，这样既可以降低PTE复发，也可以减少冠心病血栓事件，而且可能有助于避免停用口服抗凝药物(华法林)之后短期内的静脉血栓复发的高风险。
        急性冠脉综合征合并急性PTE
        急性ST段抬高心肌梗死合并急性PTE时静脉溶栓治疗可以尽早溶解(肺动脉和冠状动脉内)血栓，恢复(肺动脉和冠状动脉)血流灌注，对两种疾病均有益处。对于非ST段抬高心肌梗死合并急性PTE，如急性PTE属于高危患者仍应首选药物溶栓治疗，再序贯抗凝和兼顾抗血小板治疗，如属于中、低危急性PTE患者，建议口服抗凝药物如华法林(INR 2.0~2.5)或新型口服抗凝药物(达比加群150mg，bid;利伐沙班20mg，qd)+阿司匹林(100mg/d)+氯吡格雷(75mg/d)三联抗栓治疗3个月，然后华法林/NOAC+氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(100mg/d)双联治疗至12个月。
        冠心病拟行支架置入术合并急性PTE
        除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，并尽可能完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入，如冠心病病情不允许，那应该尽可能置入裸金属支架，以缩短三联抗栓治疗时程，减少出血。
        冠心病合并PTE的长期抗栓治疗
        冠心病患者需要长期抗血小板治疗，而PTE患者的抗凝治疗时程应根据引起静脉血栓形成的危险因素和复发风险的不同而不同。
        (1)对于存在短期可消除的危险因素的首次发作PTE患者，一般来说，建议抗凝治疗至少维持3个月，而PTE危险因素长期存在的患者需要长期抗凝治疗，如患者肺栓塞复发风险高，而出血风险小，且愿意接受长期抗凝治疗，建议无限期抗凝治疗，并定期评估患者获益、复发和出血风险。
        (2)对于首次发生的不明原因PTE，抗凝治疗应至少维持6个月，如果患者PTE复发风险高，而出血风险小，且愿意接受长期抗凝治疗，建议无限期的抗凝治疗，并定期评估患者的获益与复发和出血风险。
        (3)对于复发的PTE患者推荐无限期抗凝。冠心病合并PTE的长期抗栓治疗在一定程度上可以参考最新的冠心病合并房颤的某些治疗建议。如稳定期的冠心病合并房颤，可以只采用华法林抗凝，加上阿司匹林只会增加出血风险而不会减少心血管事件。
        总之，无论何种类型的冠心病合并肺栓塞，制订综合抗凝治疗方案的前提在于全面评估肺栓塞风险、冠状动脉事件发生风险以及患者的出血风险。

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