全科病例讨论(8)一个浮肿的老年女性

s****u

【一般资料】 患者，女，79岁，城市居民。
【主诉】 畏寒、乏力、双下肢水肿1月余。
【现病史】 患者1月余前无明显诱因下出现畏寒、全身乏力，同时双下肢水肿，无法热，无胸闷、气促，无嗜睡、意识障碍等。1个月来患者持续畏寒、乏力，双下肢水肿逐渐加重，呈凹陷性水肿。3天前患者于我院就诊，门诊予查甲状腺功能。今患者来我复诊，该检查报告：fT3 2.2pmol/L, fT4 8.2pmol/L, TSH 23.55mIU/ml。现为进一步诊治，门诊拟“原发性甲减”收入病房。
    患者本次发病以来一般情况可，精神较软，食欲欠佳，睡眠尚可，二便如常，体重无明显减轻。
【既往史】 有“高血压病”史10余年。有“糖尿病”史6年。否认“肝炎、结核病、梅毒”等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认外伤史及输血史。   
【个人史】 否认疫水、疫区接触史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认烟、酒、药物等不良嗜好。否认冶游史。
【家族史】 否认家族性遗传病史。
【体格检查】 体温36.8℃，脉搏114次/分，呼吸17次/分，血压144/79mmHg. 神志清。颜面、眼睑无水肿。甲状腺未触及明显肿大。双肺呼吸音略粗，中下肺呼吸音低。心律114次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹壁张力较高，无压痛及反跳痛，无肌卫，未触及异常包块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音约4次/分。双下肢高度凹陷性水肿。
【入院后检查】
血常规：血红蛋白110g/L, 白细胞5.4×10⁹/L, N 71.8%, 血小板121×10⁹/L。
尿常规：蛋白质阴性, 红、白细胞阴性。
肝肾功能：A/G 28/56g/L, ALT 20U/L, AST 16U/L, Cr 64μmol/L。
电解质：钠141mmol/L, 钾3.2mmol/L。
空腹血糖7.5mmol/L。HbA₁c 7.8%。
BNP 311.3pg/ml。
肿瘤标志物：CA₁₂₅ 301.1IU/ml, 余均阴性。
风湿免疫全套：均阴性。
甲功：fT₃ 2.0pmol/L, fT₄ 8.3pmol/L, TSH 18.85mIU/ml。
甲状腺自身抗体：TG-Ab 22.8IU/ml, TPO-Ab 30.9IU/ml。
B超：甲状腺弥漫性病变伴双侧叶结节。
胸部CT：两肺慢性炎症，两侧胸腔积液（部分包裹），心包积液。
腹盆腔CT：腹盆腔大量积液。
心超：中等量心包积液，主动脉瓣钙化，EF 66%。
【讨论】
该患者原发性甲减的诊断当可成立，但甲减能否解释其所有临床表现？

别**料

【讨论】
该患者关 减的诊断当可成立，但甲减能否解释其所有临床表现？
1、单纯看症状及甲状腺激素水平检测，可以考虑有原发性甲减。但因为有其它异常检查结果单纯用原发性甲减诊断理由不充分。是否应该增加辅助检查如ACTH、皮质醇等。
2、此患者同时有多个异常检查结果：（
（1）空腹血糖7.5mmol/L。HbA1c 7.8%。
（2） 钾3.2mmol/L
（3）甲功：fT3 2.0pmol/L, fT4 8.3pmol/L, TSH 18.85mIU/ml。
甲状腺自身抗体：TG-Ab 22.8IU/ml, TPO-Ab 30.9IU/ml。
（4）B超：甲状腺弥漫性病变伴双侧叶结节。
胸部CT：两肺慢性炎症，两侧胸腔积液（部分包裹），心包积液。
腹盆腔CT：腹盆腔大量积液。
心超：中等量心包积液，主动脉瓣钙化，EF 66%。
如此可以考虑有二个以上内分泌腺出现问题，这样我们要考虑是否有APS的诊断可能。

f****1

低蛋白血症导致胸腹盆腔积液及下肢水肿；心包积液压迫心脏也可出现胸腹盆腔积液及下肢水肿；纠正低蛋白血症、低钾血症、加减后观察胸腹盆腔积液及下肢水肿情况，CA125升高，排查妇科肿瘤

a****生

根据楼主提供的信息资料，本例原发性甲减诊断成立。高血压病，2型糖尿病及冠心病的诊断也要考虑。甲减心待排。老年甲减可有心包积液、胸腹水、血压及血糖的变化。心包积液比重高，内含高浓度蛋白质和胆固醇，而细胞数少，有时也伴有胸腔积液和腹水，为非炎症性积液，其产生可能由于毛细血管通透性增加以及因局部黏液性黏多糖和黏蛋白的堆积所致。因为甲减对儿茶酚胺的敏感性下降。病久后，心肌纤维肿胀及退行性变，心肌间质黏蛋白和黏多糖沉积，水肿及间质纤维化，称甲减性心脏病，但心衰的发生率低，对未经激素替代治疗的甲减患者发生心衰需警惕其他器质性疾病合并存在。甲减患者冠心病的发生率明显增高，但因组织代谢需要降低，心肌耗氧量减少，很少发生典型心绞痛。 但 在老年人，尤其是合并高血压者，冠心病发生率增加，应予注意，老年患者如同时有高血压和动脉硬化，则较难与冠心病鉴别，本病在用甲状腺素治疗后，心脏可明显缩小。
老年人群是一个特殊的人群，也是疾病多发人群，老年人甲减起病隐匿，仅少部分病人有特征的临床表现和体症。
结合本例表现，本例肿瘤标志物：CA125 301.1IU/ml,需注意梅格斯综合征（良性卵巢肿瘤,伴有腹水或胸水）；有高血压及低血钾表现需要注意原醛症；还有Schmidt综合征（原发性甲减伴特发性肾上腺皮质功能减退和1型糖尿病）等。尚需做相关检查，进一步排除。

a****g

根据症状体征及上述检查结果甲减可诊断，但特发还是继发须进一步分析。其水肿与甲减性心脏病、心功能不全或糖尿病肾病、肾功能不全有关？需进一步查肝肾功能、肾小球虑等，并抽胸腹水化验是漏出或渗出？CA125高可进步检查分析原因？

z****1

水肿与甲减性心脏病、心功能不全或糖尿病肾病、肾功能不全有关？需进一步查肝肾功能、肾小球虑等，并抽胸腹水化验是漏出或渗出。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

y****n

首先考虑合并结核病与高血压性心脏病，应补充相关的检查。

a****生

活动即将结束，请楼主按活动要求及时总结病例。

s****u

【后续诊治】

给患者行胸腔、腹腔穿刺及胸、腹水检查，其中脱落细胞检查回报：见恶性细胞。

胸腔穿刺后留置导管持续引流，在胸水中发现脱落的组织块，随即将该组织块送病理检查，结果回报：淋巴造血系统源性恶性肿瘤，考虑浆母细胞淋巴瘤。

进一步行骨髓活检：浆细胞肿瘤性增生，符合浆母细胞淋巴瘤累及骨髓。

PET-CT：淋巴血液系统肿瘤累及全身多处淋巴结、双侧胸腔、腹腔、肠系膜、脾脏及骨髓可能；双侧胸腔、心包、腹腔和盆腔积液；甲状腺弥漫性病变。

最后诊断：浆母细胞淋巴瘤；慢性甲状腺炎，原发性甲状腺功能减退症。

【诊治体会】

甲减可引起下肢水肿，甲减直接引起的水肿是粘液性水肿，甲减亦可引起心衰进而出现水肿，这种水肿多为凹陷性水肿。此外甲减还可导致多浆膜腔积液，其机制楼上已有阐释。

该患者低钾血症可能与食欲减退有关，下肢水肿考虑因心包积液所致，但多浆膜腔积液的程度与甲减的程度不平行，因此有必要排查其他导致多浆膜腔积液的原因，于是行胸、腹水检查。幸运的是，胸、腹水脱落细胞检查有阳性结果，很快明确诊断。

该病例的启示在于，分析辅助检查结果，不仅要看其是否符合基本临床表现，还要看其偏离正常的幅度与症状、体征的严重程度是否匹配。如果不匹配，还要进一步排查其他潜在的病因。

a****生

shfr_ssmu 发表于 2018-7-22 15:15
【后续诊治】给患者行胸腔、腹腔穿刺及胸、腹水检查，其中脱落细胞检查回报：见恶性细胞。胸腔穿刺后留置导 ...

有点出人意料。只想到了梅格斯综合征，没想到是这个结果！多谢老师提供的精彩病例资料，学习了！

z****x

首先排除甲减造成的粘液性水肿。