【全科医生课堂】第225节 疱疹性疾病大杂烩，邀你查缺补漏！

a****生

【前言】炎炎夏天，热烈奔放的季节。也是病原微生物横行季节，儿科一些传染性疾病泛滥在所难免，这不，手足口病还未消退，最近一段时间，疱疹性咽峡炎趁势来袭，某些疱疹性疾病频发，给我们平静的生活带来不少困惑。炎热夏季，疱疹性疾病扎堆，你准备好了吗？
一、哪些病毒能引起疱疹性疾病？
1.疱疹病毒 ：疱疹病毒最为常见，它是一类具有包膜的DNA病毒，已知有120多种。疱疹病毒感染的宿主范围广泛，可感染人类和其他脊椎动物。根据其理化性质分α、β、γ三个亚科。其中α疱疹病毒（如单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒）增殖速度快，引起细胞病变。比如皮肤单纯疱疹、疱疹性龈口炎、水痘、带状疱疹、生殖器疱疹等；β疱疹病毒（如巨细胞病毒），生长周期长，感染细胞形成巨细胞。巨细胞病毒感染小儿多表现为无症状性感染，只有少数为症状性感染，且又多发生于先天性和围生期感染患儿。在严重免疫缺陷时，可出现肺炎、肝炎等全身疾患；中国成人感染率达95%以上，通常呈隐性感染，多数感染者无临床症状，但在一定条件下侵袭多个器官和系统可产生严重疾病。病毒可侵入肺、肝、肾、唾液腺、乳腺其他腺体，以及多核白细胞和淋巴细胞，可长期或间隙地自唾液、乳汗血液、尿液、**、子宫分泌物多处排出病毒。通常口腔，生殖道，胎盘，输血或器官移植等多途径传播。一般不引起疱疹性疾病，在此不赘述。γ疱疹病毒（如EB病毒），感染的靶细胞是淋巴样细胞，可引起淋巴增生。EB病毒是引起儿童传染性单核细胞增多症的主要病原体。儿童传染性单核细胞增多症可有一过性皮疹，但疱疹罕见。
2.某些肠道病毒：如柯萨奇病毒16和肠道病毒71型是引起手足口病的主要病原体。柯萨奇病毒还可引起疱疹性咽峡炎。
3.其它：病因不明疾病，需做重点甄别。
二、那些混迹于疱疹性疾病的疾病
1.丘疹性荨麻疹：是婴幼儿及儿童常见的过敏性皮肤病，往往同一家庭中几人同时发病。本病是一个以症状特点而命名的疾病，大多数发病主要昆虫叮咬有关，如蚊子、臭虫、蚤、虱、螨、蠓等叮咬后引起的过敏反应。实际上本病即为虫咬皮炎。个体素质对昆虫叮咬反应不同。昆虫叮咬皮肤后注入唾液,使对这些物质过敏的儿童产生本病。临床特点为散在性、性质稍坚硬、顶端有小疱的丘疹。周缘有纺锤形红晕，自觉瘙痒。
2.隐翅虫皮炎：隐翅虫昼伏夜出，在灯下飞行。虫体内毒液污染皮肤，即可引起急性皮炎，疼痛剧烈，重者可出现全身反应。皮损为红斑、脓疱，呈条状、点状及片状，以条状(一条或多条)或不规则排列小脓疱，极似皮肤被竹签刺伤后继发感染所致的形态。根据临床表现及重要特点可以诊断。
3.某些药物疹或药物过敏：某些药物疹可以类似疱疹性皮疹改变，属于药物过敏范畴。药物过敏一般应具有较典型的过敏性症状与体征。多见于IV型者，常有湿疹、固定的疱疹，周界清楚的皮肤色素沉着等。
4.天胞疮：病因尚未完全明确，现认为是一种自身免疫性疾病。是一种慢性、复发性、严重的表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病。发病年龄差别很大，平均发病年龄是50～60岁，男女发病率相近。我国传统上将天疱疮分为四型：寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。儿童少见。
5.意外烫伤：有明确烫伤史。多见于二度伤，为真皮损伤，局部红肿疼痛，有大小不等的水疱。
6.胰岛A细胞瘤：又称胰高血糖素瘤。本病极罕见，占神经内分泌肿瘤的1%，1974年Mallision将胰高血糖素瘤产生的一系列典型症状群(如轻度糖尿病, 迁移性坏死性皮炎、舌炎、口角炎、贫血和体质量减轻) 命名为胰高血糖素瘤综合征。坏死松解性游走性红斑（NME） 是胰高血糖素瘤综合征最具有特征性的皮肤表现, 皮损发生率为68%～90%。好发于躯干或易受压，摩擦部位。起初为红斑,然后出现水疱,中心坏死、渗出,产生痂皮。当边缘 向外扩散时,中心开始愈合,最后痂皮脱落,遗留色素沉着。全身皮损变化此起彼伏，反复发作，常并存红斑、水疱、结痂、色素沉着等多种形态，患者往往因皮肤 病来首诊，较易误诊。发生机制可能：（1）胰高血糖素升高后, 促进分解代谢和糖异生, 造成低氨基酸血症, 使皮肤营养不良；（2）肿瘤合成大量胰高血糖素需要消耗大量锌有关；（3）胰高血糖素升高诱导表皮产生大量花生四烯酸及其产物引起皮肤炎性损害。因此,通过控制血糖和静脉滴注多种氨基酸以及补充锌剂可以有效治疗皮损。该病儿童偶见。
7.系统性红斑狼疮：其皮肤和黏膜表现多种多样，大体可分为特异性和非特异性两类。①特异性皮损有蝶形红斑、亚急性皮肤红斑狼疮、盘状红斑和新生儿狼疮。②非特异性皮损有光过敏、脱发、口腔溃疡、皮肤血管炎、雷诺现象、荨麻疹样皮疹、少见的还有狼疮脂膜炎或深部狼疮及大疱性红斑狼疮。
三、那些类似疱疹的皮肤病
1.皮肌炎：是一种主要累及横纹肌，以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症病变，可伴有或不伴有多种皮肤损害。55%的患者皮疹出现在肌炎之前，25%与肌炎同时出现，15%出现在肌炎之后。皮疹的类型和范围因人而异，同一患者在不同病期皮疹也可能不同。皮肌炎有各种各样皮肤表现。其中有诊断特异性的是Gottron斑丘疹或Gottron征。特征性皮疹包括：①眼睑特别是上睑暗紫红色皮疹，可为一侧或两侧，常伴眶周水肿和近睑缘处毛细血管扩张。②“技工手”样变：指垫皮肤角化、增厚、皲裂。手掌、足底、躯干和四肢也可有角化过度伴毛囊角化；手指的掌面和侧面出现污秽、暗黑色的横条纹。因与手工劳动者的手部改变类似，故名“技工手”。根据患者对称性近端肌肉无力、疼痛和触痛，伴特征性皮肤损害如以眶周为中心的紫红色水肿性斑，Gottron征和甲根皱襞僵直扩张性毛细血管性红斑，一般诊断不难，再结合血清肌浆酶和CPK、LDH、AST、ALT和醛缩酶的增高，必要时结合肌电图的改变和病变肌肉的活组织检查，可以确诊本病。
2.传染性软疣：一种由痘病毒引起的自身接种性病毒性皮肤病。其特点为散在多发的半球状，蜡样光泽丘疹，中央呈脐窝状，可挤出乳酪状软疣小体。好发于儿童和青年人。俗称“水瘊子”。
3.大泡性扁平苔藓：扁平苔藓又名扁平红苔藓。是一种可累及皮肤、黏膜、甲和毛发的炎症性皮肤病。本病发病原因不明，近年对其发病机制有了较多研究，提出多种学说。扁平苔藓在临床上有一定特点。大疱性扁平苔藓常在原发丘疹、斑块或正常皮肤上出现小疱或大疱，其大小与丘疹或斑块一致。水疱内容清澈，间有呈血疱者，水疱可在扁平苔藓的急性期出现，伴中度不适，可以在几个月内消失。皮损常发生于下肢，口腔黏膜亦可出现大疱糜烂，自觉疼痛。
4.皮肤淀粉样变：淀粉样变是指淀粉样物质沉积于组织或器官导致的疾病，均匀无结构的淀粉样蛋沉积于组织或器官，并导致所沉积的组织及器官有不同程度机能障碍的疾患。根据皮损的不同，皮肤淀粉样变有分:苔藓样淀粉样变、斑状淀粉样变、混合型淀粉样变、结节状淀粉样变，还有皮肤异色病样淀粉样变等。其中苔藓样淀粉样变多见于中年，皮损多对称分布在两小腿胫前，其次在臂外侧、腰、背和大腿。典型损害为半球形、圆锥形的丘疹，质硬，显棕色、褐色或似正常肤色，有少许鳞屑、表面粗糙。小腿和上背部皮疹沿皮纹呈念珠状排列，具特征性。自觉瘙痒剧烈，长期搔抓，丘疹融合成苔藓样变。
5.马拉色菌毛囊炎：好发于青壮年。在毛囊皮脂腺丰富的胸背部出现红色毛囊性丘疹，半球状，有光泽，直径2～4mm，散在对称分布，数十至数百个，密集而不融合，丘疹顶端可有小脓疱。面、颈、肩、上臂、腰、腹、臀部也可发生。均有皮肤油腻感，伴有不同程度瘙痒，可同时发生面部痤疮、花斑糠疹、多汗、脂溢性皮炎等。根据典型临床表现、真菌镜检或培养阳性即可确诊，必要时做组织病理检查。
6.疱疹性脚气：足癣(tinea pedis)是发生于足跖部、趾间皮肤的皮肤癣菌感染，本病多发于中、青年人，儿童少见，男性一般多于女性。临床表现也各异。常见有汗疱型、趾间型、鳞屑角化型和湿润糜烂型四种类型。其中汗疱型特点为初发时多数散在厚型小水疱，破裂后形成环状鳞屑，亦可形成多环状鳞屑，可逐渐扩延成片，皮肤逐渐增厚，自觉瘙痒。根据典型表现可以诊断。
四、临床常见儿科疱疹性疾病特征
疱疹性疾病是由不同病毒引起的疾病谱,因侵入途径不同,患者机体免疫力不同,出现不同的临床症状。
1.皮肤单纯疱疹：本病系由人类单纯疱疹病毒（HSV）所致，多侵犯皮肤黏膜交界处，皮疹为局限性簇集性小水疱，病毒长期潜伏和反复发作为其临床特征。
2.疱疹性龈口炎：是一种由单纯性疱疹病毒（Herpessimplex）引起的感染，涉及口腔、咽喉及脸部。婴幼儿发病较多，传染性强，通过飞沫传播，发病季节性不强。
3.疱疹性咽峡炎：是由肠道病毒引起的以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的急性传染性咽颊炎，大多为柯萨奇病毒所引起，A组2、4、6、9、16、22型皆可引起此病，B组1～5型也可致病，但较少见。此外，埃可病毒3、6、9、16、17、25型和肠道病毒70型也可引起本病。以粪-口或呼吸道为主要传播途径，传染性很强，传播快，遍及世界各地，呈散发或流行，夏秋季为高发季节，主要侵犯1～7岁小儿。临床以发热、咽痛、咽峡部黏膜小疱疹和浅表溃疡为主要表现。为自限性疾病，一般病程4～6日，重者可至2周。同一患儿可重复多次发生本病，系不同型病毒引起。
4.生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的性传播疾病，主要是HSV-2型，少数为HSV-1型。是常见的性病之一。生殖器疱疹可反复发作，对病人的健康和心理影响较大；还可通过胎盘及产道感染新生儿，导致新生儿先天性感染。因此该病也是较为严重的公共卫生问题之一，应对其有效的防止引起重视。
5.新生儿疱疹：新生儿HSV感染中的70%由HSV-Ⅱ所致，皆因出生时接触生殖道分泌物而被感染；先天性感染常是原发性HSV感染的母亲在妊娠期导致胎儿宫内感染。宫内感染的胎儿可早产，或先天畸形，或智力发育障碍，即所谓“TQRCH”综合征。新生儿感染HSV后可呈现无症状隐性感染，也可引起不同形式或不同程度的临床表现。轻者仅为口腔、皮肤、眼部疱疹，重者则呈中枢神经系统感染甚至全身播散性感染。
6.带状疱疹：是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。本病好发于成人，对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。皮疹一般有单侧性和按神经阶段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。
7.水痘：是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病。主要发生在婴幼儿和学龄前儿童，成人发病症状比儿童更严重。以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。冬春两季多发，其传染力强，水痘患者是惟一的传染源，自发病前1～2天直至皮疹干燥结痂期均有传染性，接触或飞沫吸入均可传染，易感儿发病率可达95%以上。 水痘”的皮疹特点可简单记为：“老少四辈，成双成对。”主要反应水痘皮疹，丘疹、水疱、结痂的快速演变过程，和陆续成批发生的特点。
8.手足口病：是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。多发生于5岁以下儿童，患儿主要表现为手心、脚心或臀部有皮疹，口腔内出现疱疹，疹子不像蚊虫叮咬、药物疹和水痘，手足口病在临床上有“四不”特征、分别为不痛、不痒、不结痂、不结疤。并伴有发烧、咳嗽、食欲不振、全身无力等症状。严重时还可能出现心肌炎、肺水肿、脑炎等并发症，更有甚者会危及生命。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。
五、疱疹性疾病的诊断要点
1.原发病症状与体征特点。
2.病毒检测有助于诊断。
六、疱疹性疾病的治疗原则
1.抗病毒药物无特异性，现在一般不做首选。根据具体疾病酌情选择。
2.除非合并细菌感染，抗生素不做首选。
3.轻症在家观察，重症住院治疗。
4.一般对症处理。
5.并发症治疗。
七、疱疹性疾病的预防措施
1.注意隔离，避免到人口密集地方去。
2.有疫苗可预防者，及时给予预防接种。
3.全面掌握相关疾病的病原学、临床表现及流行特征，制定预防措施十分必要。
4.把握关口前移，重点识别重症情况，及时送医院就诊，对于预防控制也极为重要。

a****生

上期链接：【全科医生课堂】第224节 指南学习：《非酒精性肝病防止指南（2018年更新版）》
https://bbs.iiyi.com/thread-3446888-1.html