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[其他] 脑出血领域研究回顾——血管损害与脑出血

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发表于 2018-7-12 06:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018的出血性脑血管病管理新策略论坛上,来自首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心的赵性泉教授对血管损伤与脑出血的临床研究进展进行了精彩的报告。


研究概况


我国脑出血患者比例较西方国家高,约占所有卒中类型的18.8%-47.69%。患者30天死亡率可达35%-52%,1年死亡率约26%-54%,5年死亡率高达71%。幸存者中仅12%-39%能够生活自理。幸存者复发率可达20%以上。


脑出血相关研究热点涉及控制全身反应及继发损害(INTERACT、ATACH等)、减少占位效应及血液继发毒性损害(STICH、CLEAR、ICES等)、急性期止血(FAST、STOP-IT、SPOTLIGHT、PATCH、INCH、TICH-2、 ANNEXA-4等)、积极康复、发现遗传易感因素和控制危险因素等。


血管病变是脑卒中最本质的基础病理学变化。其中,高血压是脑出血最重要的危险因素,长期的高血压导致脑血管管壁透明样变性被认为是脑出血的主要病理机制。高血压也是动脉僵硬度最重要的影响因素。高血压使动脉弹性下降,脑相应动脉在血压突然升高时更易发生破裂。


这种脑血管的变化伴随着全身血管的改变,显示动脉弹性的指标可间接反映脑血管的结构及功能状态。


动脉僵硬度反映了早期血管壁结构和功能的变化,检测动脉僵硬度有助于早发现和早干预血管病变,以降低卒中的发病率和改善预后。


血管僵硬度的定义和测量


1. 动脉僵硬度(arterial stiffness)定义


随着年齡增加,弹性动脉的结构和功能发生改变:如内皮功能障碍,内膜增厚,内径增宽,中膜弹性蛋白断裂、损耗,胶原蛋白沉积,僵硬度增加等。


血管僵硬度增加由于生物学衰老和动脉硬化引起。脂质沉积、管壁增厚,最终导致堵塞动脉狭窄导致梗死;或内壁破坏薄弱、管腔硬化、血流持续沖击下扩张性改变形成动脉瘤导致出血。动脉僵硬度在一般人群和患者中都有独立于传统危险因素预测心脑血管疾病和预后的临床应用价值。


2. 反映动脉僵硬度的指标


反映动脉僵硬度的指标包括脉博波传导速度(PWV),大、小动脉顺应性指数,动脉硬化指数ASI。


➤ 脉博波传导速度PWV:通过测定2个动脉记录部位之间的距离和脉博波传导时间计算出来。评价动脉功能,反映主动脉、大动脉、中动脉扩张性和僵硬度的经典指标。

➤ 大、小动脉顺应性指数:C1/容量顺应性参数,反映大动脉顺应性,血管结构变化敏感。C2/震荡顺应性参数,反映小动脉顺应性,血管内皮功能变化敏感。

➤ 动脉硬化指数ASI:血管容积随管壁压力差改变而变化明显,动脉壁扩张性强,管壁压力承受越少,动脉弹性好,ASI值越小。容积改变的独立检测指标。


3. 脉博波传导速度(PWV)


心脏每次搏动泵出血液形成脉搏波,沿血管壁由近心端向远心端传导,PWV为脉博波在动脉的传导速度。即2个记录波位置的距离(L)与传导时间(T)的比值,L/T(m/s)。


PWV是动脉僵硬度最简单、有效、可靠和可重复的无创测量指标。可由压力换能器、多普勒超声、MRI等探测。在国外较广泛应用。PWV随血管僵硬度的增加而增加,并由 Moens- Korteweg公式估算。


4. PWV的测量方式


(1)区域性动脉僵硬度


➤ 反映某一动脉节段的弹性

➤ 颈-股动脉PWV(cfPWV)

➤ 臂-踝PWV(baPWV)与 cfPWV显著相关,临床应用价值相似,测量更方便,应用越来越广泛

➤ 心踝PWV(haPWV)

➤ 心-踝血管指数(CAVI)


(2)局部动脉僵硬度


➤ 常选用表浅颈总动脉、股总动脉、肱动脉、桡动脉和深部主动脉

➤ 通常采用回声跟踪技术,深部主动脉使用磁共振成像技术

➤ 测量指标:扩张系数、弹性模量等,主要适用于病理生理、药理和治疗学的机制分析。技术要求高,费时


(3)系统性动脉僵硬度


➤ 测量是采用间接方法进行理论推导,相应的技术和实用性限制

➤ 临床应用受到很大制约


5. PWV、血管僵硬度和动脉粥祥硬化


动脉僵硬度升高能引起血管壁损伤和动脉粥样硬化。研究表明,PWV和脑动脉粥样硬化的指标如颈动脉斑块、颈动脉内中膜厚度、脑动脉钙化也相关。此外,随着血压增高,PWV相应增加,增增幅约为每10mmHg增加1m/s。


6. PWV与血管僵硬度、心脑血管事件风险


随着年龄增长、危险因素增多,PWV逐渐增快、血管僵硬度增加,各种事件危险因素增加。


研究进展


1. PWV与脑卒中风险


2016年一项中国卒中一级预防队列(CSPPT)研究,该研究纳入3310例高血压患者,基线测量 baPWV(四分位数分组),平均随访4.5年,111例(3.4%)出现卒中(包括出血和缺血)。


结果显示,最高四分位数组相较最低四分位数组,卒中风险显著增加(6.3%vs2.4%;HR=1.66;95%CI1.06-2.60);最高四分位数组、血压控制未达标者卒中风险最高(7.5%vs1.3%最低 baPWV组+血压达标;HR=3.57;95%CI1.88-6.77);在血压达标组,高baPWV患者仍有较高卒中风险(4.2%VS1.3%;HR=2.29,95%CI1.09-4.81);PWV是独立于其他危险因素的卒中风险预测因子。


2. PWV与脑出血


一项测定31例脑出血患者的cr-PWV和 cf-PWV的研究,结果显示,与30例查体者对比,脑出血患者的双侧PWV无显著差异,同侧cr-PWV与 cf-PWV相比无显著差异(均P>0.05);脑出血组 cr-PWV和cf-PWV均显著高于对照组(P<0.01和P<0.05)。


另一项探讨脑出血与脑梗死患者间baPWV和ABI是否存在差异的研究。研究应用全自动动脉硬化测定仪测定脑出血、脑梗死患者和健康人的baPWV和ABI。结果显示脑血管病患者较健康人群的 baPWV升高,脑出血患者较脑梗死患者升高更明显。


3. 动脉僵硬度与脑出血


有研究显示,脑深部(壳核和丘脑)出血患者和脑叶出血患者相比,前者的动脉僵硬度指数显著性升高(0.64±0.1 9 vs 0.53±0.17,P=0.04),推测这两种类型出血可能有不同的发病机制,动脉僵硬度升高是脑深部出血的致病因素。


另一项研究表明,动脉僵硬度是脑深部微出血的独立危险因素(每SD升高对应RR1.18[1.02-1.37]),而与脑叶微出血的无显著关联。


因此,上述研究提示动脉僵硬度升高可能是深部脑出血的主要病理生理学机制。


4. PWV和脑微出血(CMBs)


Eur J Neurol上的一项研究连续入组1137例患者,行 baPWV、MRI,并根据CMB部位分为深部微出血、脑叶微出血、幕下微出血。结果显示,30.7%患者存在CMBs;相较于较无CMBs者,存在CMBs的患者平均baPWV更高(20±5m/s vs19±5m/s;P=0.001);baPWV在深部CMBs组较脑叶CMBs组高(22±5m/s vs20±5m/s;P=0.001);多因素回归分析显示,baPWV独立与深部CMBs或幕下CMBs相关。


AGES- Reykjavik研究:共纳入2512例患者,年龄66-93岁,平均随访5.2年。结果发现,463例(18.49%)出现新发CMBs,动脉僵硬度指标每升高1-SD,对应CMB风险1.11[95%CI,1.01-1.21]。这些患者卒中复发、认知障碍发生风险增加。


一项纳入64项研究的Meta分析结果显示,支持动脉僵硬度能促进脑小血管病发生(包括白质高信号、脑微出血和腔隙性梗死)。校正年龄、血压等因素后,动脉僵硬度指标(cfPWV、baPWV等)每升高1SD,白质高信号的发生危险性增加1.30倍(95%CI1.16-1.46);脑微出血增加1.32倍(95%CI1.13-1.53);腔隙性梗死增加1.29倍(95%CI1.13-1.46)。


5. ABI、PWV与CMBs


一项纳入990例无心脑血管疾病的受试者研究显示,CMBs患病率为4%;存在CMBs的人群中,ABI和 baPWV均较高;多因素分析显示,ABI>1.12, baPWV>16.07独立显著与存在CMBs相关;ABI>1.12合并 baPWV>16.07,显著与存在CMBs相关(OR=5.26,95%CI1.93-16.92)。


6. 血管僵硬度与出血转化


2017年纳入258例AIS溶栓患者的一项研究显示,55例出现HT;相较于无HT患者,出现HT的患者中血管僵硬度指数(ASI)明显增高(0.70±0.12vs0.62±0.14,P<0.001)。多因素 Logistic回归分析发现,ASI是独立预测HT的危险因素(ASI每增加0.2,OR=1.9,95%CI1.09-3.02);当ASD>0.71时风险显著增加(OR=5.2[2.22-12.24]相比于ASI<0.57)。


7. PWV与动脉瘤


一项纳入78例患者的前瞻性研究,其中66例颅内动脉瘤和12例夹层动脉瘤,同期年龄、性别匹配的健康对照。测量ABI、baPWV。结果显示,高血压和高 baPWV(>1400cm/s)与存在颅内动脉瘤相关。


8. 动脉僵硬度与脑出血预后


2010年发表在Asian J Surg的一项研究,该研究旨在观察动脉硬化对自发性脑出血患者预后的影响。前瞻性纳入60名幕上脑出血患者并收集相关资料。结果显示,入院GCS评分(OR=0.7;P=0.035)、白细胞总数(OR=1.2:P=0.023)和血肿体积(OR=1.1;P=0.011)与6个预后不良相关;与60天内死亡独立相关的因素包括高动脉反射波增强指数(反映动脉硬化的一个指标)(OR=8.6,95%CI1.794-40.940;P=0.007)和中线移位(OR=7.5;95%CI1.809-31.004;P=0.005)。


结果提示,入院GCS评分、总WBC和血肿体积是6个月不良预后的相关因素;高动脉反射波增强指数和中线移位是6个月死亡预测因子。


9. 高 aPWV/cfPWV与急性卒中早期不良预后相关


一项纳入134例AIS患者的前瞻性研究,AIS患者平均入院 NIHSS(7.1±6.5),卒中发病后1周内测量cfPWV。早期良好预后定义为出院时 NIHSS改善24分或 NIHSS 0-1分。结果显示 cf-PWV>9.0m/s与早期不良预后相关。


10. baPWV对急性脑卒中患者临床结局的预测价值


2017年发表在Blood Pressure上的一项研究,该研究共纳入1557例测定 baPWV的AIS患者,旨在评估 baPWV对AIS患者全因死亡和血管性死亡的预测价值。


结果显示,高四分位数 baPWV23.64m/s,在随访期内(中位随访时间为905天),全因死亡患者共109例、其中血管性死亡71例;多元Cox回归分显示,与其他三个四分位组相比,baPWV高四分位数组发生血管性死亡的风险更高(HR=1.879,95%CI1.022-3.456,P=0042);高 baPWV对急性脑卒中患者发生血管独立危险因素。


11. aPWV与卒中、心血管及死亡风险的Meta分析


该分析共纳入16项研究,分析了17635例参与者,结果显示,1785(10%)发生了血管事件;aPWV增加与卒中(出血及缺血)、心血管事件及死亡风险增加均相关。


同时,多项研究表明,在高血压、糖尿病、终末期肾病人群、老年人群和一般人群中aPWV都有独立预测心脑血管事件和死亡风险的作用


12. 动脉僵硬度在大血管病变与脑小血管病变间起到桥梁作用


➤ 弹性较大的主动脉与外周动脉之间的阻力差异所引起的脉搏波反射是机体的一种保护机制,可以阻止过多的搏动能量进入外周循环。

➤ 脑微血管损伤可能的病理生理机制:(1)脑是低阻力、高血流量的器官,微血管床暴露于较大的血压搏动能量之下;(2)动脉僵硬度增大,更多搏动能量进入微循环,长期暴露于高搏动能量下的小血管发生内皮损害、血管重构、管腔狭窄/扩张,从而造成血管床的缺血缺氧/破裂。

➤ 小血管内皮细胞受损、血管重构、血管密度减少,导致外周阻力増大、血压升高,进一步导致大动脉顺应性下降,从而形成恶性循环。


研究展望和治疗


脑出血急性期降压是否合理存在观点分歧。支持者认为降压可以减少血肿扩大、减轻脑水肿、预防靶器官损害、长期预防高血压的过渡;反对者认为会导致低灌注,影响血压自动调节功能、减少侧支循环,缺血损伤、出现梗死。


分析两大脑出血降压治疗研究失败的原因,其中ATACHII失败的原因为,与INTERACTII研究的平稳降压(血压均值140mmHg左右)相比,ATACHII研究为快速强化降压(血压均值接近110mmHg); ATACHII研究的基线大于INTERACTII;80%ATACHII的患者随机前给予了强化降压治疗。


INERACI研究事后分析原因为,在脑出血1小时内实现最大收缩压降幅(≥20mmHg)并持续7天的高血压患者恢复得最理想。高血急性期血压变异性增大(包括第1天和第2-7天)与90天死亡相关。


因此,未来可以通过PWV筛选脑出血适宜降压人群:


➤ 动脉僵硬导致血管调节功能减弱,脑血流储备调节能力下降;

➤ 血管调节功能减弱者,脑出血后接受强化降压治疗更可能出现血压波动、降压药物抵抗、脑缺血病变等而抵消降压获益;

➤ BPV与PWV线性相关,PWV方便易测;

➤ 利用PWV筛选出血管功能较好者,可能更适宜脑出血急性期降压治疗。



来源:医脉通

发表于 2018-7-13 05:29 | 显示全部楼层
虽然似懂非懂,但我很爱看这类深入细致的研究报告,有心人啊,只有经过大面积的分析综合,才能有所发现。谢谢分享。
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