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又双叒叕!急诊来了位“假”腹痛患者,果不其然……

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发表于 2018-7-8 17:21 | 显示全部楼层 |阅读模式

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又双叒叕!急诊来了位“假”腹痛患者,果不其然…… 作者:最后一支多巴胺   来源:最后一支多巴胺

引子

凌晨三点,我正趴在电脑前研究着那些没有情节只有骨与肉的片子。

赵大胆说:“这些东西你翻来覆去看了许多次,有什么意思?”。

不错,我每次翻看的这些X线,CT等影像资料都只是大同小异的差距。

不是肺炎就是胆结石,不是阑尾炎就是胰腺炎,不是肠梗阻就是肾结石.......

但是,在这些没有生命的影像学资料的背后却活生生的上演着一个又一个人间故事。
在这些故事里,如果用心的话,我们看见的将不是一个又一个痛苦呻吟的病人,而是一个复杂多变的,冷暖不定的,难以捉摸的人间悲欢和人性冷暖。

最重要的是,作为临床医生,不能单纯依赖放射科的报告。

万一要是遇见了遗漏的地方呢?

万一发现了一些我自己需要学习的东西呢?

“听起来很高深的样子,说的天花乱坠,你终究不过是一个熬着夜班拿着工资的普通人罢了。”赵大胆始终看不习惯我一副装X的样子。
她说的没错,我们都是免不了要烟消云散的普通人,就想办公室里那盆已经被岁月摧残的正在凋零的君子兰一样。

“医生,我肚子痛,快帮我看看吧!”

一位56岁的中年男性患者在凌晨时分推开了急诊室虚掩的大门。

我和赵大胆赶紧将患者扶上了诊查床上,只见患者已经面色苍白,大汗淋漓。

“肾绞痛,肠梗阻心肌梗死,主动脉夹层,胃痉挛,急性胰腺炎消化道穿孔.....”这些常见或不常见的能够导致如此明显腹痛的疾病在我的脑海中拥挤着闪现,因为患者用手捂着肚子,似乎每一处都在发生着疼痛

我一边吩咐赵大胆赶紧为患者检测双上肢的血压和心电图,一边摸着患者的肚子询问相关的情况。

原来患者早在17个小时前下地劳动时便突发上腹痛,自诉:“当时痛的很厉害,想吐,流了很多冷汗。”

“为什么当时没有来医院?”

患者不好意思的说:“我曾经患过肾结石,多喝水多跳几次就好了。没想到的是夜里面又突然痛了起来。”

原来这位曾经患有肾结石肾绞痛的患者将自己的病情当做了肾绞痛的再一次发作,直到凌晨时分再一次出现剧烈疼痛后才慌忙来到医院。

其实很多人都会有这样的经验误区,将疾病刚开始时的症状误以为是曾经发生过的疾病,而耽误了自己的病情,甚至会付出生命的代价。

很快赵大胆便完成了对患者生命体征的检测:右上肢血压160/100mmHg,左上肢血压156/91mmHg、脉搏70次/分、呼吸24次/分、SPO2 99%,体温36.9摄氏度。

而体格检查除了剑突下压痛之外,并没有其它明显异常,包括双肾区叩击痛阴性,麦氏点压痛阴性。

导致患者反复上腹痛17小时的原因是什么呢?

患者自认为是肾结石肾绞痛的再一次发作,真相会如此简单吗?

其实在夏季肾结石肾绞痛的患者很相对比较多,主要是和出汗量多,饮水少,高嘌呤饮食等因素有关。

虽然有时候泌尿系统结石会引起十分剧烈的疼痛,但是一般情况下都是中下腹痛的绞痛,而且肾区可能会出现叩击痛阳性,小便颜色加深,生殖器放射痛,甚至排不出小便等情况。

而,事实上,这位中年男性患者只是上腹部的反复疼痛。

“我知道你以前有过肾结石肾绞痛,但现在可能和肾结石根本没有关系。”

我必须要及时纠正患者脑海中对自己病情的误区,这样不仅是为了患者也是为了保护我自己。

但是,患者和陪同前来的家属却非常有自己的见解:“我知道可能不是肾结石,但我要先做B超排除一下。”

事已至此,我除了答应这个看似非常合理的要求之外,还能做些什么呢?

我能做的只是补充了一句:“B超可以做,就算是真的有肾结石,可能和你这次疼痛也没有关系。必要的时候,还是要做CT看看”。

患者和家属有些不情愿的答应了我的要求,但是不到一分钟后我稍稍放松的心情再一次紧张了起来。

“医生,我的眼睛怎么看不清东西了?”

家属也慌张的问:“肚子痛怎么会看不清东西?”

听见患者的描述后,我只觉得脑袋里嗡的一声巨响:“不会吧!”

几年前,我曾经遇见过一起类似的病例:一位先是上腹痛继而视物模糊的患者,根本病因正是主动脉夹层。

而此时,距离患者来到医院虽然只是过去了十分钟的时间。

但是,患者的病情却发生了翻天覆地的变化:在还没有用药的情况下,患者腹痛的症状已经患者,主要的症状开始转变为:视物模糊和胡言乱语!

“我在哪里,怎么有东西在我面前晃来晃去?”

“你怎么也在这里?”

在开始胡言乱语后,患者又开始出现意识模糊、表情淡漠、计算、定向、理解力均明显减退。

最重要的是患者的血压开始持续下降,予以对症治疗后患者的精神症状明显缓解,意识障碍也逐渐消失。

而腹部增强CT也已经得到了明确的结果:主动脉夹层!

后来患者被转入血管介入科进一步诊治,被证实为主动脉弓及降主动脉夹层,并且已经波及左颈总动脉,头臂干及左锁骨下动脉。      

主动脉夹层是一种起病突然,死亡率极高的疾病,大多数患者都有高血压糖尿病冠心病等基础疾病。

也有一些如马凡综合征和妊娠期的孕妇可罹患该病。

虽然很多主动脉夹层的患者都会有撕裂样疼痛的典型症状,但是不容忽视的是现实中有很多患者的症状并不典型。

比如这位56岁的男性患者,17个小时前出现了剧烈的上腹痛,但很快便缓解。凌晨来到急诊后,腹痛的症状也逐渐自行缓解,代之的是视物模糊和胡言乱语的精神症状。

如果不是我曾经遇见过一起以上腹痛伴视物模糊的主动脉夹层患者,我想我必将对该病例一头雾水,甚至会误诊漏诊。

赵大胆的经验是:“但凡是腹痛到面色苍白大汗淋漓的都要重视起来。”

而我要说的是,虽然我是一个急诊医生,但是面对发热/胸痛/腹痛,这些看似常见的疾病时,我真的战战兢兢,如临深渊,如履薄冰。

如果是你遇见了这位中年男性患者,你该咋办,你会陷入误区吗?


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发表于 2018-7-11 19:18 | 显示全部楼层
学习了解,感谢分享。
发表于 2018-7-12 17:43 | 显示全部楼层
学习了,感谢分享。
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