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[病例讨论] 全科病例讨论——(5)一例出生后呻吟的患儿

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发表于 2018-7-6 10:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2018-7-6 15:13 编辑

一、病例介绍:
患儿,男,生后30分钟,因生后反应低下、呻吟30分钟有产科病房转入儿科住院治疗。患儿系第2胎,第2产,胎龄40周2天,其母瘢痕子宫行剖宫产娩出,出生时体重3.2kg。出生时哭声弱,呻吟。1分钟阿普加评分8分,5分钟9分,10分钟10分。羊水为胎便样,胎盘无异常、脐带绕颈1周。生后未开奶,给予保温、吸氧等处理。仍时有呻吟,转来儿科就诊,完善检查,收住院观察治疗。发病以来,无发热、呕吐等症状,无易惊手抖,排胎便1次,未排小便。个人史、家族史无特殊。母孕期健康,无糖尿病肝病等病史,无家族性遗传病病史。
入院查体:T36.5℃   P120次/分   R 50次/分   Wt3.20Kg    男性患儿,新生儿貌,神志清,精神差。时有呻吟,头部毛发处可见胎便污染,全身皮肤粘膜黄染、未见皮疹、出血点或紫癜,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,前囟门平,张力中等,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳、鼻无异常。口唇轻度紫绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,双增殖体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,心前区无隆起,右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,肺底可闻及湿罗音,心、腹检查无异常。肛门及外生殖器正常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。余(-)。神经系统查体无异常。辅助检查:血常规:WBC:16.8×10^9/L N:59.60 % L27.30 % Hb:156g/L,PLT276×10^9/L;血型“O”型,RH+;CRP:10.85mg/l;降钙素原(PCT):1.46ng/ml;SAA:>500mg/L;GLU:3.0mmol/L;乙肝表面抗原:(-)。粪常规:(-)。胸片见下图:


                               
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二、临床讨论:
本例诊断是什么?下一步如何处理?

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 楼主| 发表于 2018-7-6 10:11 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2018-7-18 06:15 编辑

占楼讨论:病例讨论纪要
第一次:(入院即日)
汇报病例(由经治医生汇报,此处从略):患儿生后有呻吟表现,病情较重,特邀请科内会诊,明确诊断,制定进一步治疗方案。
儿科医师甲:病例特点:①足月剖宫产儿,胎便样羊水,生后反应低下,呻吟;产科阿普加评分尚正常。②母孕期健康,无糖尿病肝病等病史,无家族性遗传病病史。③查体:反应差,时有呻吟,头部可见胎粪污染,唇紺,右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,肺底可闻及湿罗音。④WBC:16.8×10^9/L N:59.60 % L27.30 % Hb:156g/L,PLT276×10^9/L;血型“O”型,RH+;CRP:10.85mg/l;降钙素原(PCT):1.46ng/ml;SAA:>500mg/L;GLU:3.0mmol/L;乙肝表面抗原:(-)。粪常规:(-)。⑤胸部DR片提示双肺炎征。
根据患儿临床特点,本例初步诊断新生儿肺炎,胎粪吸入综合征?下一步诊断与治疗,请上级医师指导。
儿科医师乙:根据患儿生后呻吟,反应低下,以及肺部体征和影像学改变,本例目前不能排除新生儿湿肺。新生儿湿肺又叫做新生儿暂时性呼吸困难或第Ⅱ型呼吸窘迫综合征,是一种自限性疾病。与新生儿呼吸窘迫综合征及羊水吸入综合征稍相似,多见于足月儿或足月剖宫产儿或过期产儿,男婴比女婴多见。体温大多正常,肺部体征不多,就是呼吸音减低而已,或有干湿罗音,重症患儿可出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。本例可以诊断新生儿湿肺。需要入院进一步观察。
主治医师新生儿生后呻吟样呼吸,在临床上比较常见。呻吟本质上是功能残气量不足,患者屏气将气体留在肺内,以保证肺泡不能完全塌陷,是肺残气量不足的自我保护性措施,任何原因影响到功能残气量不足,譬如新生儿呼吸窘迫(NRDS)以及以上大家提到的疾病新生儿湿肺、新生儿肺炎、胎粪吸入综合征(MAS)都可以引起呻吟呼吸。结合本例,分析临床情况,尽管本例出生情况无明显特殊,但生后呻吟样呼吸客观存在。具体分析引起患儿呻吟的原因需考虑患儿胎龄、分娩方式、发生时间、持续时间、临床表现、查体所见的体征线索以及辅助检查等因素进行综合分析。本例生后即出现呻吟,尽管临床表现和体征与新生儿湿肺类似,但不符合该病发生发展的规律,临床不能诊断;生后即出现呻吟比较常见的情况是NRDS、MAS和新生儿肺炎。
NRDS又称新生儿肺透明膜病。指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状,主要是由于缺乏肺泡表面活性物质所引起,导致肺泡进行性萎陷,患儿于生后4~12小时内出现进行性呼吸困难、呻吟、发绀、吸气三凹征,严重者发生呼吸衰竭。发病率与胎龄有关,胎龄越小,发病率越高,体重越轻病死率越高。患婴多为早产儿,刚出生时哭声可以正常,6~12小时内出现呼吸困难,逐渐加重,伴呻吟。呼吸不规则,间有呼吸暂停。本例不大像,初步可以排除;
MAS是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水,发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状,生后出现以呼吸窘迫为主,同时伴有其他脏器损伤的一组综合征,多见于足月儿和过期产儿。本例有发生疾病的诊断基础,患儿系足月剖宫产儿,羊水III°浑浊,头部有胎便污染,应该请产科会诊,了解产时情况,以便排除MAS;
新生儿肺炎是新生儿时期最常见的一种严重呼吸道疾病。占住院新生儿疾病的第一位。以弥漫性肺部病变及不典型的临床表现为其特点。新生儿肺炎分为吸入性肺炎和感染性肺炎两大类,也可同时并存。吸入性肺炎:胎儿在子宫内或分娩过程中吸入羊水、胎粪或产道分泌物,或出生后吸入乳汁等引发,同时也会继发感染。治疗原则是尽快清除吸入物,给氧,保暖,纠正酸中毒,及时发现并处理并发症,应用抗生素和对症处理。本例不能排除新生儿吸入性肺炎。
感染性肺炎:产前感染(在母体内)常由大肠杆菌、厌氧菌、溶血性链球菌及病毒(巨细胞病毒、疱疹病毒)引起。分娩过程中或产后感染常由葡萄球菌、大肠杆菌、衣原体、溶血性链球菌至呼吸道等引起。出生后感染以葡萄球菌为常见。治疗原则:控制感染,及早、合理应用抗生素,如金黄色葡萄球菌肺炎可选用耐酶青霉素、第一代头孢菌素等;肠道菌肺炎可选用第三代头孢菌素。保持呼吸道通畅,注意保暖、合理喂养和氧疗。本例患儿母亲健康,可初步排除产前感染的可能。患儿系剖宫产儿,可以排除产时感染;致于产后感染从发病时间上不对,可以排除。
总之,本例临床诊断新生儿吸入性肺炎,目前需按新生儿肺炎常规处理,完善进一步检查,立即抽血、取呼吸道分泌物培养,应明确病因,指导治疗;拍片,了解肺炎的炎症程度,是否有合并的其它并发症。下一步治疗:立即给予保暖、吸氧、补液、纠酸、积极控制感染、化痰、注意心肺功能。

发表于 2018-7-6 10:33 | 显示全部楼层
1胎粪吸入性肺炎
2缺血缺氧性脑病?

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发表于 2018-7-6 11:02 | 显示全部楼层
本帖最后由 kaixindou1 于 2018-7-6 11:04 编辑

新生儿湿肺?一般此类 患儿大都为足月儿,表现为哭声低弱、发绀、轻度呻吟、鼻翼翕动、三凹征、呼吸急速,根据上述情况,新生儿湿肺。

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 楼主| 发表于 2018-7-6 15:12 | 显示全部楼层
zmdzfx 发表于 2018-7-6 10:33
1胎粪吸入性肺炎?
2缺血缺氧性脑病?

由于上传图片需要审核,导致讨论时未有图片。结合图片,您的诊断与处理如何?
 楼主| 发表于 2018-7-6 15:13 | 显示全部楼层
kaixindou1 发表于 2018-7-6 11:02
新生儿湿肺?一般此类 患儿大都为足月儿,表现为哭声低弱、发绀、轻度呻吟、鼻翼翕动、三凹征、呼吸急速, ...

由于上传图片需要审核,导致讨论时未有图片。结合图片,您的诊断与处理如何?

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发表于 2018-7-7 00:00 | 显示全部楼层
kaixindou1 发表于 2018-7-6 11:02
新生儿湿肺?一般此类 患儿大都为足月儿,表现为哭声低弱、发绀、轻度呻吟、鼻翼翕动、三凹征、呼吸急速, ...

这个正点!豆版比我专业。
发表于 2018-7-7 06:17 | 显示全部楼层
zmdzfx 发表于 2018-7-7 00:00
这个正点!豆版比我专业。

我多数也是猜病,哪里专业哦。,我继续看版主传的片子去

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发表于 2018-7-10 10:11 | 显示全部楼层
新生儿湿肺?临床表现:患儿大都为足月儿,表现为哭声低弱、发绀、轻度呻吟、鼻翼翕动、三凹征、呼吸急速,胸片示两肺斑片状高密度影,右肺片状高密度影尤甚。根据上述情况可诊断:新生儿湿肺。

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 楼主| 发表于 2018-7-10 11:58 | 显示全部楼层
acmilanren 发表于 2018-07-10 11:58:47
新生儿湿肺?临床表现:患儿大都为足月儿,表现为哭声低弱、发绀、轻度呻吟、鼻翼翕动、三凹征、呼吸急速, ...

左肺还有异常吗?请再看看片子!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-7-11 07:33 | 显示全部楼层
参与一下:
图片不是很清楚,此患双肺都有异常,右侧应该是肺动脉段突出、左肺有炎症改变、还有肋膈角处感觉纹理消失呢?角处如何有消失难道有胸膜瘘?
猜个诊断:
1、新生儿低血糖
2、新生儿肺动脉高压症
3、新生儿肺炎
4、胸膜瘘?
早开奶,监测血糖,做心脏超声,吸氧。

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anne医生 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2018-7-11 17:39 | 显示全部楼层
按医学考试的套路,我觉得应该是这样:
初步诊断:1.新生儿呼吸窘迫综合征;2.新生儿肺炎;3.新生儿胎粪吸入综合征;4.新生儿低血糖;5.新生儿呼吸功能不全;6.新生儿湿肺?;
诊疗计划:保暖、心电监护、吸氧、抗炎、监测血糖……

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点评

考虑问题比较全面,展开讨论就更好了!  发表于 2018-7-13 09:19
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 楼主| 发表于 2018-7-13 09:07 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2018-7-13 09:22 编辑

第2次讨论记录(入院第2天)
主治医师患儿入院后经过上述处理,呼吸困难改善不明显,仍时有呻吟,给予拍胸片发现:患儿双肺肺炎征明显,但左肺外缘发现少量气胸、肋膈角处纹理消失(详见下图),请主任查房,就诊疗问题作进一步分析。

                               
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副主任医师:从患儿的病情变化与整个发病经过来看,结合影像学资料,患儿目前诊断“新生儿肺炎合并左侧气胸”成立。患儿的呼吸困难可能与肺炎未控制与合并气胸有关。同意目前治疗组的治疗方案。
目前治疗的重点是继续加强感染措施、吸氧、营养支持、同时动态观察气胸变化,必要时请外科会诊,协助诊治。目前呼吸支持措施不能上,否则可能导致气胸加剧,处理十分棘手,如果治疗效果不佳,应该做好沟通与交流,限于医院条件,可以转上一级医院治疗。
儿科医师甲:请主任给我们谈谈,这例患儿为什么呻吟?
副主任医师:呻吟是喉咙声带发出来的。与神经反射有关。呻吟和呼吸一样,有个随意控制自主呼吸的问题,呼吸本身有自己的节律,但也可以通过锥体系随意控制。患儿呻吟症状不消失,表明患儿病情较重,体内实际上是缺氧的,越长时间呻吟未得到缓解,代表缺氧时间越长,低氧血症越严重,预后越不好,所以呻吟应越早处理越好。
儿科医师乙:神经反射如何导致呻吟?临床上出现呻吟症状的新生儿,是否可以上呼吸机?
副主任医师: 呼吸系统神经反射非常多。喷嚏反射,喉反射,咳嗽反射,肺牵张反射,以及外周化学感受器引起的神经反射。其中最需要引起我们重视的是肺牵张反射。肺牵张反射一般发生于肺明显扩张或塌陷时,但参与新生儿呼吸,越早越明显,早产儿越明显,持续时间越长。本例呻吟持续存在与患儿重症肺炎合并气胸后感染或物理因素导致肺部塌陷不无关系。事实上,肺牵张反射对新生儿生后呼吸建立意义很大,因为新生儿外周化学感受器反应迟钝,新生儿特别是早产儿呼吸中枢不成熟,呼吸不规律。肺牵张反射气道增加呼吸频率,从而增加肺残气量,防止肺塌陷。肺牵张反射可以辅助延髓呼吸中枢完善简单的呼吸节律。吸气时,膈肌是收缩的,同时声门肌肉同时作用导致了声门是开放的。呼气时,膈肌是舒张的,同时声门肌肉同时作用导致了声门裂相对是减小的。NRDS或其他肺部病变时,导致肺牵张反射增强,呼吸频率增快,吸气时声门增大,呼气时声门缩小,导致发生呻吟声。
总之,呻吟多半与肺部疾病有关,而且提示的肺部疾病往往严重,如NRDS、胎粪吸入综合征、重症肺炎等。值得注意的是,出生早期发生的呻吟,也可能由湿肺,轻度窒息,头颅血肿,败血症等因素导致!鉴于上述情况一般都是患儿不适产生,往往缓解也较快,临床上与严重肺部疾病的呻吟稍有不同,应该认真鉴别。呻吟不是NRDS的特征表现,不要看到几声呻吟就上呼吸机。总体来说,对于低年资医生来说,遇到这个症状还是比较恐惧的,应该认真观察,区别对待,当然,患儿一旦病情需要上呼吸机,就不要犹豫,以策安全。
 楼主| 发表于 2018-7-13 22:25 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2018-7-13 22:30 编辑

病例总结
1.新生儿呻吟有多种原因,如果新生儿因呼吸道或心脏疾患,导致肺功能明显紊乱,或因脑部有疾患,呼气时有呻吟声,这是病情严重的表现。持续呻吟要比间断呻吟病情更重,应送医院诊治。
2.基层条件有限时,做好沟通交流,必要时转上级医院。
3.呻吟多半与肺部疾病有关,而且提示的肺部疾病往往严重,如NRDS、胎粪吸入综合征、重症肺炎等。值得注意的是,出生早期发生的呻吟,也可能由湿肺,轻度窒息,头颅血肿,败血症等因素导致。
4.对于低年资医生来说,遇到这个症状还是比较恐惧的,应该认真观察,区别对待:有禁忌者,权衡利弊,两害相权取其轻,两利相权取其重;无禁忌症,一旦病情需要上呼吸机,就不要犹豫,及时给予呼吸支持,以策安全。
发表于 2018-7-16 20:25 | 显示全部楼层
新生儿吸入性呼吸窟迫征,还应排除颅内出血?

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