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作者:薛蓓云,李小荣
典型案例
患者,女,33岁。
2017年5月1日初诊
形貌:体型胖壮,肤色黄暗,圆脸,眼睑略水肿。身高159 cm,体重73 kg。
主诉:头痛伴头晕1年。
病史:近1年来患者感到头痛,伴有头晕,头皮麻木,自觉心跳,乏力,怕冷,关节痛,易出汗,胃纳可,易上腹饱胀,大便难解,1~2 d/次,睡眠差,难以入睡,梦多,时做噩梦。月经规律,痛经甚,经前乳胀,体重逐年增加。8个月前确诊甲减每日服用雷替斯半粒。
既往史:已婚未育,宫外孕2次,一侧输卵管已切除。试管婴儿意向,因头痛头晕而中止。
查体:舌体胖大,舌质中厚偏白腻,舌边有较深齿痕,脉有力。
西医诊断:头痛、甲状腺功能减退症、痛经。
中医诊断:头痛。
经方医学诊断:麻黄半夏兼夹体质,五积散方证。
拟方:五积散加葛根。
处方:麻黄6 g,苍术20 g,白芷10 g,白芍20 g,当归10 g,川芎10 g,枳壳15 g,桔梗10 g,桂枝20 g,肉桂10 g,茯苓15 g,甘草3 g,厚朴20 g,干姜15 g,陈皮20 g,姜半夏30 g,生姜20 g,红枣20 g,葛根15 g。7剂,煎药机煎21袋,服2周。
医嘱:忌寒凉及忌食海鲜。
2017年5月15日第二诊
头痛、头晕、乏力明显减轻,心跳感减轻,纳可,大便顺畅,上腹饱胀减轻,仍头皮麻木、关节痛,睡眠仍差,难以入睡,梦多,噩梦减少。
处方:守方去葛根,将麻黄量由6 g增为12 g,10剂,煎药机煎30袋,服3周。
2017年6月6日第三诊
诸症再减,特别是睡眠明显改善。月经5月25日至,痛经大减。体重由初诊的73 kg减为70.7 kg。
选方:二诊方将麻黄量由12 g增为15 g,10剂,煎药机煎30袋,服3周。
2017年7月13日第四诊
诸症进一步改善,末次月经7月2-8日,痛经轻度,关节疼痛减轻。心情愉快。舌质红,有齿痕,舌苔白厚腻,脉弦,体重为69.2 kg。
处方:三诊方,10剂,煎药机煎30袋,服3周。
2017年8月2日第五诊
偶头晕、头痛、心跳,眠可,怕冷基本缓解,二便调,月经可,痛经轻微。体重为68 kg。
处方:三诊方,10剂,煎药机30袋。服药完毕后嘱可停药。建议适度锻炼。咨询可以做试管婴儿。
【讨论】
进修医生甲:老师是如何判定该患者的体质类型?
带教老师 通常根据患者的体貌、病史、病证等可以判定患者的体质倾向,麻黄体质人群常体格粗壮、面色黄暗、皮肤干燥且粗糙;恶寒喜热,易于着凉;易于鼻塞、气喘;易于水肿,小便少,口渴而饮水不多;身体沉重,反应不敏感;咽喉多不红,舌体较胖,苔白较厚,脉浮有力;多见于体格壮实的中青年和体力劳动者。
麻黄体质是适合较大剂量服用麻黄以及使用如葛根汤、五积散、麻黄汤、防风通圣散等麻黄类方的一种体质类型,同时也是高频出现麻黄类方方证的人群。
进修医生乙:临床上如何快速判断患者体质类型的倾向?
带教老师 该患者体型胖壮,眼睑略水肿、圆脸,出现的神经系统症状比较突出,如头痛、头晕,头皮麻木、心悸及睡眠障碍,这些是判定半夏体质的重要依据。
因此基本判定患者属麻黄半夏兼夹体质,该患者的基础病理考虑寒湿挟痰湿,结合伴见的消化道症状如大便异常(稀溏、干结),易上腹饱胀与伴有的内分泌紊乱症状(如怕冷,关节痛、痛经甚,经前乳胀,体重逐年增加及甲减病史)等是明显的五积散体质状态,即属于五积散方证,此案治属调体故疗效满意。
进修医生甲:请老师具体讲解一下五积散方证的运用要点
带教老师 五积散是古代治疗五积病的专方,主治寒、食、气、血、痰五类滞积,有祛寒解表、温中理气、化痰除湿、消积调经等功效。适用于以恶寒无汗、头晕疲乏、身困痛重、腹胀恶心、大便失调、舌苔白腻以及月经不调为特征的疾病和寒湿体质调理。
运用要点通常可以从适用人群特征与现代临床应用两方面来表述。
五积散的适用人群特征有以下几点:
①“土豆体型”:体型偏胖或壮实、女性上下半身及腰腹圆满形似土豆,面色黄暗,精神萎靡,身体困重,平素恶寒不易出汗、皮肤较干燥而粗糙,颜面易起黄褐黯斑;腹壁脂肪较厚但柔软。
②内有寒湿:恶心呕吐、腹胀冷痛、大便稀或黏或泻,舌苔白腻。
③外兼风寒:关节痛,尤其是肩背及腰腿疼痛,遇冷更明显。
④上易痰冲:易头痛眩晕、失眠多梦、咳痰气喘。
⑤月经不调:女性多伴有月经后期或稀发或闭经,经色淡红、质黏腻或有黏液,经来腹痛得热则舒,或经来腰酸兼具冷痛。
五积散的现代运用要点有以下内容:
①以腹胀、腹痛为表现的疾病,如急慢性胃肠炎、胃消化性溃疡、胃痉挛等;
②以身体疼痛为表现的疾病,如腰痛、颈椎病、肩周炎、坐骨神经痛、风湿性疾病等;
③以恶寒无汗为表现的疾病,如感冒、空调病、扭伤、冷证等;
④以伴有月经不调为表现的疾病,如月经后期、月经稀发、闭经、黄褐斑、肥胖、慢性附件炎、卵巢囊肿、多囊卵巢综合征等;
⑤以精神、神经系统紊乱为表现的疾病,如眩晕、偏头痛、睡眠障碍、焦虑、抑郁等。
进修医生甲:在运用五积散时有哪些注意事项?
带教老师 在用药加减和剂量方面,我们发现运用五积散原方较好,药味无须加减。麻黄用量6~20 g,干姜6~20 g,桔梗6~15 g,苍术量宜偏大15~30 g,或苍、白术同用,姜半夏量宜大,15~40 g。本方干姜、生姜同用,一定要记得加生姜。
本方减肥效果好且不易反弹,当然,应用前提是五积散体质者,而且这个治疗过程中,无须刻意控制饮食。只需加强锻炼,微微出汗,注意限水、避风寒、忌食生冷。
此方同所有麻黄类方剂一样,空腹及晚上不宜服用,建议早、中餐后服用,尽量在15:00前服完。
另外,五积散证在女性出现较多,月经期一般停服。
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