伤寒六病证鉴别要点

草****医

伤寒“六病证”，简称“六证”。即“太阳病证”简称“太阳证”。如《伤寒论》48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明……若太阳病证不罢者，不可下。”220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”余如“少阳证、阳明证、太阴证、少阴证、厥阴证”等，为“少阳病证、阳明病证、太阴病证、少阴病证、厥阴病证”等之简称。

太阳证，是身体表部的实热病证，特点是：脉浮，头痛，恶寒，手足热。如第1条：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”脉浮、头痛、恶寒，是太阳证常见症状，学者都熟悉。不过，手足发热这个太阳证的要点，大多学者都比较忽略。脉浮、手足发热，是太阳证的典型表现。假如手足发热者脉反沉，就是太阳与少阴合证。如92条：“病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”手足寒、脉沉是少阴证特点。太阳病证脉浮手足发热，变为脉沉手足发热，就是太阳与少阴合证，法当与麻黄细辛附子汤。如301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”反发热，是手足反发热。因为少阴证法当手足寒，而少阴证手足发热者不是常规表现，故曰反发热。如292条：“少阴病，吐、利，手足不逆冷，反发热者，不死。”手足发热脉沉者，与麻黄细辛附子汤，若不瘥，则是少阴寒甚，自身无力解表，故当温少阴，宜四逆汤。假如不温少阴，继续与麻黄细辛附子汤攻表，就恐出现里寒下利。这就是说，太阳证脉浮、手足发热、无汗，变为脉沉者，就不能与麻黄汤，而应与麻黄细辛附子汤。假如与麻黄细辛附子汤，病不瘥，虽然手足热，也应与四逆汤救少阴。少阴病证也有手足反发热者，如292条。
太阳证也有不恶寒者，如51条：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”232条：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤。”
太阳病证，常在太阳时辰上开始发病。

阳明证，是身体里部的实热病证，特点是：胃家实热，汗出濈濈然，脉大，不恶寒，口渴，腹满不大便。如185条：“伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”186条：“伤寒三日，阳明脉大。”244条：“病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”381条：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”身体里部为胃肠所在之处。胃肠实热者属阳明，胃肠虚寒者属太阴。
阳明病证，常在阳明时辰上开始发病。阳明证发病在阳明时辰上者，无下利。阳明证发病在少阴时辰上者，无潮热。潮热，是身上潮潮的发热，不是干热，但也不是出汗。
阳明证见，常为其人濈然微汗出和发朝热。如188条：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”208条：“其热不潮，未可与承气汤。”其热不潮，就是干热。

少阳证，是身体中部的实热病证，特点是：口苦，咽干，目眩，呕多或噫气不除，或呕而肠鸣，或呕而下利，或手足冷不下利。身体中部为五脏所在，五脏实热者能够影响脾胃，因而出现呕吐、下利。此呕吐下利，可以是热利，也可以是寒利。如黄芩汤证下利，是脾胃气热，猪苓汤证下利，是肾气热；柴胡汤证呕吐、三泻心汤证呕利是脾胃寒。白虎汤证手足厥冷是表虚里热。
少阳病证，常在少阳时辰上发病。

太阴证，是身体里部的虚寒病证，特点是：胃家虚寒，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，口不渴。如277条：“自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。”太阴证和少阴证的鉴别要点，是口渴与否？下利厥逆而口不渴者属太阴，下利厥逆而口渴者属少阴。
太阴病证，常在太阴时辰上发病。

少阴证，是身体中部的虚寒病证，特点是：脉沉小，手足厥，但欲寐，自利而渴。少阴证自利而渴和太阴证自利不渴，是两者的明显区别。如282条：“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。”此条又可证明，少阴病不等于少阴证。假如少阴病就是少阴证，那么282条冠名为少阴病，却又说“五六日自利而渴者，属少阴”，岂不是废话吗？
少阴病证，常在少阴时辰上发病。少阴证脉沉也有手足发热者。

厥阴证，是身体表部的虚寒病证，特点是：消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐，下之利不止。厥阴病证还有手足厥冷和手足发热交替出现的特点，或称“厥热胜复”。阴寒胜，表寒入里则手足厥冷；胃气胜，阳气达表则手足发热。如336条：“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥；不厥者自愈。”“厥五日”，是昼日天刚亮时，先手足厥，即五日中都是先手足厥，而后复手足发热，故曰“设六日当复厥”。341条：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日。厥少热多者，其病当愈；四日至七日热不除者，必便脓血。”伤寒病“发热四日”，是四日中都是先手足发热，“厥反三日”，是前三日是先手足发热，而后复手足厥冷。“复热四日”，是说第四日手足复发热，而后不复手足厥冷，手足厥冷比手足发热少一日，即“厥少热多”。342条：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”“厥四日”，是四日中都是先手足厥冷；“热反三日”，是四日中的前三日都是先手足厥冷，而后复手足发热；“复厥五日”，是说五日中的后二日，手足复厥冷，而后不复手足发热，手足厥冷比手足发热多二日，这是“寒多热少，其病为进”。其病为进，是说厥阴病证之阴寒程度加深了，里寒加重了。332条：“伤寒，始发热六日，厥反九日而利。”“始发热六日”，是说伤寒九日中的前六日，都是先手足发热而后复手足厥冷，“厥反九日而利”，是说伤寒九日中的后三日，手足复厥冷，而后不复手足发热，第九日出现下利。这是手足厥冷比手足发热多三日，是里寒更重，所以出现下利。这种情况就怕除中。由此可知323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”的重大意义。少阴病脉沉者急温之，一定是脉沉手足厥冷，假如脉沉而手足不冷，就没有急温之的依据。
当归四逆汤证手足厥寒、脉细欲绝，是血虚厥寒而不是阳虚厥寒，故曰“当归四逆”。阳虚厥寒脉细欲绝者必然下利清谷。血虚厥寒脉细欲绝者必然不大便。如347条：“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此亡血，下之死。”347条就是血虚复厥，为血虚内寒，须与335条“厥应下之”的内热之厥相鉴别。内热而厥者脉细有力（弦实），内寒而厥者脉细无力（虚细）。血虚厥寒者“脉细欲绝”，不同于阳虚厥寒者“脉微欲绝”。
厥阴病证阴寒胜者，则变为少阴虚寒，如331条之“见厥复利”。厥阴病证阳胜太过者，则变为少阳实热，如341之“热不除者，必便脓血”。
厥阴病证，常在厥阴时辰上发病。