全科病例讨论——（2）这种病因引发的腹痛，你能想到吗？

a****生

一、病例介绍
患儿男，4岁，因腹痛3天入院，病初呕吐2次，非喷射状，均为胃内容物。无发热，咳嗽流涕等症状，近3天排便不畅，开塞露灌肠后，可排除少量黄色稀便。
既往史、个人史及家族史无特殊。
查体：急性面容，痛苦表情，心肺检查无异常，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。神经系统查体未见异常。
病初的血、尿常规未见明显异常，又查X线腹部平片提示部分肠管胀气，未见液平。进一步查腹部彩超：腹部可探测多个大小不等的淋巴结回声，最大直径测值0.4-0.6cm，部分肠管胀气，未见肿大阑尾回声，双侧髂窝内未见积液征。肝胆胰脾肾未见异常。
请外科会诊，初步排除外科疾病，无手术治疗指征。

二、临床讨论：
1.小儿腹痛的潜在病因有哪些？
2.还需进行哪些检查，以助鉴别诊断？

z****x

肠系膜淋巴结炎，幼儿常见，可无需特殊治疗，注意保暖，饮食调节等。

g***k

楼上正解。

a****生

zmdzfx 发表于 2018-07-02 19:48:59
肠系膜淋巴结炎，幼儿常见，可无需特殊治疗，注意保暖，饮食调节等。 ...

多谢老师参与讨论。肠糸膜淋巴结炎只是小儿潜在腹痛的一个原因。但不是本例发生腹痛的主要原因。再想想，除此之外，还有哪些原因？

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z****x

anne医生 发表于 2018-07-04 08:39:05
多谢老师参与讨论。肠糸膜淋巴结炎只是小儿潜在腹痛的一个原因。但不是本例发生腹痛的主要原因。再想想，除 ...

小儿肠绞痛。这个原因常常是小儿夜啼的原因。

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z****x

婴儿肠绞痛是一种自限性疾病，随着年龄的增长婴儿肠绞痛症状可自行消失，大多在3～4月龄时自然停止，少部分宝宝持续到半岁。肠绞痛更多挑战的是父母的极限，比如焦虑、睡眠不足等，耐心些，跟孩子一起顺力度过孩子生长发育所经历的这个挑战期。

a****a

好好学习天天进步

a****a

小儿肠绞痛。这个原因常常是小儿夜啼的原因。

a****生

二、临床讨论
小儿腹痛起病急、进展快。病因多样，类型各异，需明确诊断后治疗。因为婴幼儿不会用言语准确表达，所以给疾病的诊断带来一定困难。某些疾病一旦发病即应进行手术;而有些病在早期可以保守治疗，晚期则需手术才能治愈;还有些腹痛是通过药物治疗即可好转。所以腹痛治疗的前提是辨明病因，然后对因治疗。
本例患儿除腹痛外不伴发热是个特点，也是一条主要线索，可初步排除临床上伴有发热的腹痛，如胆囊炎、急性阑尾炎、菌痢等，鉴别诊断的重点是不伴发热的腹痛，现分述如下:
1.肠道寄生虫病：肠道寄生虫的种类多，在人体内寄生过程复杂，引起的病变并不限于肠道。依据感染寄生虫的种类和部位以及人体宿主的免疫状况，临床症状和体征各异。其中肠蛔虫病可以本例类似表现，儿童、体弱或营养不良者症状出现机会多。以反复发作的脐周痛较常见。有时伴食欲不振、恶心、呕吐、腹泻及便秘。粪便中查找到蛔虫虫卵可以确诊。
2.肠痉挛：肠痉挛在小儿急性腹痛中最为常见。是由于肠壁肌肉强烈收缩引起，其发生的原因与多种因素有关，如受凉、暴食、大量冷食、婴儿喂乳过多等等。表现为健康小儿突然发生阵发性腹痛，每次发作数分钟至十分钟，时痛时止，反复发作，腹痛可轻可重，严重的持久哭叫、翻滚，肚子稍硬，间歇时全腹柔软，可伴有呕吐，吐后精神尚好。若给口服适量的颠茄酊，0.03-0.06毫升/ 次，则能很快缓解。本病属于单纯的功能性变化，为非器质性病损，故预后较好，多数可自愈。
3.崁顿疝：为临床儿科腹痛常易漏诊的疾病之一。小儿疝气以脐疝和腹股沟疝为多见。脐疝发生嵌顿的机会很少，多数由于腹股沟疝发生嵌顿造成了腹痛。由于部位比较隐匿，临床易于漏诊，查体时需特别注意。
4.肠套叠：肠套叠多发生于2岁以内的婴幼儿，腹痛时可以在腹部触到一固定性包块，压痛明显，腹痛发作后不久就会呕吐，尤以在发病后2-12小时出现暗红色果酱样大便为特征，有时呈深红色血水样大便。可资鉴别。
5.肠梗阻：典型者有痛吐胀闭四大症状。非典型者易于误诊。腹部X线或彩超有助于诊断。
6.美克耳憩室炎：美克耳（Meckel）氏憇的基底绝大部分位于肠系膜之对侧缘。当憇室发炎时，其临床症状与急性阑尾炎极为相似，但压痛点较高，靠近脐部或中下腹偏右，少数压痛点偏左，有的憩室终身不出现任何症状。症状发作史，常需手术才能确诊。
7.肠系膜淋巴结炎：多见于8-12岁儿童，常先有上感表现，以后出现右下腹或脐周持续性或间歇性钝痛，无固定压痛点，压痛范围较大且稍近脐部，无肌紧张，少数可扪及肿大淋巴结。本例腹部彩超提示腹部淋巴结肿大约0.4-0.6cm，不够诊断标准，可以排除。
8.过敏性紫癜：是一种变态反应性疾病，常常伴有周身的症状。有一种情况是腹痛在皮肤紫癜前发生，常为发作***痛或钝痛。出现皮肤紫癜时，才露出其“庐山真面目”。临床上需格外注意。
小儿腹痛的手术及转诊指征：（参考文献：何莉.小儿腹痛的鉴别诊断及转诊指征.中国实用乡村医生杂志.2004年 第11期 ）
如果患儿出现已下情况，要及时手术治疗，无手术条件应立即转诊：（1）急性起病，腹痛持续4小时以上；（2）现出现腹痛后有发热、呕吐、休克等症状者；（3）腹部有压痛、肌紧张等腹膜**症状者；（4）腹痛伴肠型及肿物者；（5）腹痛有固定位固定范围、固定性质者。

a****生

多谢以上爱友参与讨论！
病例反馈：
患儿于发病第4日早上发现下肢皮肤紫癜，复查尿常规：隐血试验阳性，余（-）。临床诊断为过敏性紫癜。回过头来看病例，本例的腹痛为过敏性紫癜所致。

a****生

病例总结
1.过敏性紫癜(allergic purpura)又称出血性毛细血管中毒症或Henoch-Schönlein综合征。好发于儿童及青少年，临床上不明原因腹痛时需要考虑该病之可能。
2.过敏性紫癜必须积极寻找治疗可能的病因。单纯皮肤型紫癜以休息、抗组胺对症为主,不宜过度药物治疗。腹痛者应用解痉挛药物，如山莨菪碱口服或肌注，或阿托品肌注；如有明显感染，给予有效抗生素。严重皮肤损害或关节型、腹型、肾型紫癜。使用激素治疗，必要时可予丙种球蛋白冲击治疗。
3.作为基层全科医生，要了解小儿腹痛的手术及转诊指征（详见上述），以免延误病情。
4.过敏性紫癜出现腹痛症状，其特点有：腹痛范围广，主诉更重，与体征不符，考虑与肠道的过敏性反应，以及肠道的溃疡，炎性充血等有关。
5.值得注意的是，过敏性紫癜可合并肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、出血性坏死肠炎、急性胰腺炎等并发症，严密观察病情变化，完善必要的辅助检查，必要时请外科会诊，有利于正确评估病情，指导治疗。