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病例介绍
一般情况:患儿,男,1岁。
主诉:发热3天,发现颌面部肿大2小时(其母代述)。
现病史:患儿于3天前无明显诱因出现发热,体温波动在38.5-38.7℃左右,无寒颤,无抽搐,无嗜睡、惊厥,无咳痰、喘息,无呕吐,无腹泻,在家给予口服及肌注药物治疗(具体不详),体温降而复升,昨日去当地卫生院诊疗,给予查血常规+CRP,结果如下:“WBC:18.36×10^9/L L:22.90% N:69.90% Hb106g/L, PLT408×10^9/L,CRP:40.8mg/L”,诊断为“上呼吸道感染”需住院治疗,因输液困难,而改口服抗炎药物(具体不详)治疗,疗效不佳,自今日晨起(入院前2小时)发现,右侧颌面部肿大,体温进一步升高,高达40°C,伴畏寒、寒颤,无咳嗽、咳痰,无呕吐、腹泻,无抽风发作。为进一步治疗,转来我院就诊,完善检查收入院治疗。***前已口服退热药物,患儿自发病以来,精神可,食欲稍差,大、小便正常。
既往史:既往因“急性喉炎”曾在我院住院治疗7天,痊愈出院。来源于手足口病流行区,当地有手足口病散发。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按程序接种疫苗。
个人史、家族史无特殊。
入院查体:T38.5℃ P132次/分 R 30次/分 Wt11.0Kg 热病容,精神不振,查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,右侧腮腺区前下方及颌下肿大,轻压痛。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽 ,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇干燥,无干裂、出血,口腔黏膜光滑,牙龈无红肿,无龋齿,咽部充血,无疱疹、溃疡,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,心、肺、腹(-)。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查:院外血常规+CRP:详见病史部分。本院检查血常规+CRP+PCT:WBC:9.5×10^9/L L:34.20% N:55.50% Hb105g/L, PLT345×10^9/L,CRP:46.31mg/L;PCT:0.15ng/mL;肠道病毒71型IgM抗体:弱阳性。尿常规:(-);颌面部局部彩超:双侧腮腺大小、形态可,回声尚未见明显异常。右侧腮腺区前下方探及多个大小不等的淋巴结回声,较大者约2.1x1.2x2.4cm。CDFI示腮腺实质内血流信号无明显异常。
入院诊断:上呼吸道感染;淋巴结炎;肠道病毒感染?
住院经过:入院后给予抗感染、退热、对症支持治疗。患儿发热不退,入院第2日全身出现斑片状充血疹,淡红色,部分融合成湖状,压之褪色,可见于面部、躯干、四肢,伴四肢末端充血性水肿,未见膜状蜕皮。鉴于病情较重,经科内讨论后,与其父母沟通,转上一级医院治疗。
临床讨论:请大家讨论以下两个问题:
一、下列哪一种疾病是本例主要诊断?
1.手足口病
2.川崎病
3.淋巴结炎
4.上呼吸道感染
5.白血病
6.传染性单核细胞增多症
二、病程中出现的皮疹病因,下列选项中哪一种可能性大?
1.药物疹
2.荨麻疹
3.猩红热
4.麻疹
5.幼儿急疹
6.脓毒症引起的皮肤损害
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