《伤寒论》苓桂术甘汤证探析

草****医

作者：杨硕

对《伤寒论》苓桂术甘汤证，后世医家各有诠释，无统一认识，笔者根据自己的学习体会及临证所得，试作探析。

一、前贤观点存疑

《伤寒论》67条云：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”对此证的认识在“脉沉紧”之前后文关系及主治证上后世医家有三种观点。

其一，认为苓桂术甘汤证仅适用于心下逆满、起则头眩、脉沉紧等证，不包括“身为振摇”，认为“身体振摇”是真武汤证。如丹波元坚、柯琴、张路玉等。

其二，认为“身体振摇”与“心下逆满，头眩”等都可用苓桂术甘汤。如尤在泾、成无己、喻嘉言。

其三，认为“身体振摇、心下逆满、头眩”为真武汤证，因病位在脾而用苓桂术甘汤，如唐容川及近代医家李培生、陈亦人。

从前贤观点中发现各家对“动经”、“身体振摇”的经义并未明确，即何为“动经”、为何“动经”、何物“动经”，“身体振摇”与“振振欲擗地”有何区别等并未辨明，从而产生对经义理解的分歧。

二、经义实质解析

1“动经”

动经，即扰动经气。动经产生的原因有三：一是误汗，辛散之药扰动经气；二是误汗伤津损阳，经脉失养，虚邪扰动经气；三是吐下伤脾，运化失健，痰饮内生扰动经气，或素蕴痰饮辛散之药引发而动于经络。那么，苓桂术甘汤证当是何物动经呢？

首先，以方测证，苓桂术甘汤既非收敛和营之剂，亦非滋阴养阳之方，却是健运中焦、温化痰饮之品；其次，论中用麻、桂过汗有眩冒、心悸等证，大青龙汤误汗而致经脉失养则有“筋惕肉瞤”之证，皆无身体振摇之说；再者，《金匮要略》有云：“其人振振身瞤剧，必有伏饮。”

此即古阴阳家伯阳父所云：“阳伏而不能出，阴迫而不能蒸”之象。所以说，苓桂术甘汤证之“动经”是指痰饮扰动经气。为什么“发汗则动经”呢？因为发汗之药，辛散必能引动伏痰，扰于经络。

2“身体振摇”

在《伤寒论》中出现“振”字**7条，即67条“身为振振摇者”，82条“振振欲擗地者”，87条“寒栗而振”，94条“必先振栗”，101条和149条“必蒸蒸而振”，110条“振栗”。归纳其中“振字的含义有三种：

一是指振颤，即“身为振振摇”之“振”，如现代常见的帕金森氏病、老年良性振颤、小儿舞蹈病、扭转痉挛等，中医称之为“颤症”。这里的振关键是身振，“身”指身体，可以是全身，也可以是肢体，或头、手等身体的某些部位。

二是指站立不稳，即“振振欲擗地”之“振”，如现代常见的心衰竭、共济失调之类的病症，中医称为“水气凌心”，是由于水气泛滥，清阳衰微而不升所致。

三是指寒战，即“蒸蒸而振”、“振栗”之“振”，如柴胡汤证服汤后“必蒸蒸而振，却发热汗而解”，就是指药后出现寒战、发热汗出而愈，亦称之为“战汗”。

由此可见，“身为振振摇”与“振振欲擗地”是两种完全不同的临床症状，并无轻重之关联。即“身为振振摇”是指身体振颤，而“振振欲擗地”是不能站立，站立则欲摔倒。

三、临床验案印证

李某，女，70岁，2000年3月诊。身痛、鼻塞，微恶寒，纳差，舌淡，苔薄白，脉沉紧。予九味羌活汤加太子参3剂，服药1剂即身痛、恶寒减轻，然后服药3剂后反觉胸闷、头昏、眩晕、手足振颤，舌淡苔腻，脉弦滑。

查体温36.7℃ ，脉搏76次/min，血压15/9 kPa，呼吸18次/min，心、肺正常，双侧眼球水平振颤，藿夫蔓征(+)，双手及头部呈紧张性振颤，肌力、肌张力正常。诊为老年良性振颤；证属痰浊困阻，清阳不升，扰动经气。

治予苓桂术甘汤加泽泻、枳壳、陈皮，3剂，药后诸证悉平。此案说明，患者素有脾虚饮停之质，外感寒邪困扰，予汗解后虽表证已除，但痰饮为辛散之药引动。故用健脾化痰、温中降浊之法，则邪去而安。虽为个案，但足以表明，仲景所述病证确有实例。

吕*

文章把这一条文说复杂了，其实苓桂术甘汤证大家只要见过一回就知道了。
这一条里其实只有两证一脉，两证指——恶心：“心下逆满，气上冲胸”；头重脚轻感：“起则头眩”“身为振振摇”；一脉是指脉沉紧。
某些病人，在病程中会出现这样的症状，头晕，恶心，不能站立，加之脉沉紧，这个证其实就是水饮证，方用苓桂术甘汤。附原文于后，大家自查。
伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。