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[病例讨论] 夜班难忘病历——1岁小儿尿血,何因?

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发表于 2018-6-10 15:01 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2018-6-10 15:03 编辑

   患儿,女,1岁。
    主诉:血尿2天。
    现病史:患儿于2天前无明显诱因出现血尿,排尿时哭闹不安,伴尿频,约2小时1次。夜间偶有阵发性咳嗽,无痰,不伴发热。在外口服药物治疗(具体不详),血尿症状无好转,因逐渐加重,于今日转来我院就诊,完善检查,门诊以“血尿原因”收入院。患儿发病以来,精神可,饮食佳,大便无异常。
    既往史:既往患有疱疹性咽峡炎,在当地卫生室肌注药物(具体不详)治疗5天,痊愈。肝炎麻疹百日咳、结核等传染病史接触史,无肾炎肾结石等病史,无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。按计划接种疫苗。
    个人史:G2P2,足月剖宫产,生时哭声响亮,无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
    体检T 36.5℃   P106 次/分   R30次/分   Wt11.0Kg  神志清,精神可,发育正常,查体欠合作。全身皮肤粘膜干燥,未见皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇红润,咽部无充血,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。心、肺(-)。腹部平坦,腹壁静脉不显露,未见胃肠蠕动波,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,腹部叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,双侧下肢无浮肿,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
    辅助检查: 血常规+CRP+呼吸五项: 白细胞计数:18.5x10^9/L,血红蛋白:126g/L,血小板计数:402.0x10^9/L,淋巴细胞比率:53.60%,中性粒细胞比率:38.5%,单核细胞5.80%;超敏C-反应蛋白:9.22mg/l;呼吸道五联检测:呼吸道合胞病毒IgM:阴,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性;尿常规+沉渣:外观:洗肉水样。镜检:上皮细胞3个/微升,白细胞(LEU)3+,500个/微升,PH7.5,尿蛋白(PRO):2+,100g/L,尿糖(GLU):+-,50mmol/L,尿隐血(EFY):3+,≥200Ermg/l,白细胞(WBC)289个/微升,红细胞(RBC):240个/微升。彩超:双肾及膀胱未见异常。
     初步诊断:血尿、蛋白尿原因?
    入院经过:入院后给予抗感染、输液对症处理,夜班血尿症状未见好转,次日拟请科内会诊讨论。
根据上述信息,讨论以下问题:
1.儿科血尿常见于哪些疾病?本例除血尿外,尚有蛋白尿,能否考虑急性肾炎?
2.本例除上述检查外,还需做哪些检查?
3.本例可能的疾病是什么?



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发表于 2018-6-12 23:49 | 显示全部楼层
成人常见血尿有膀胱炎肾结石肾结核、急性肾炎、急进性肾炎、紫癜肾、肾脏肿瘤等,小儿不清楚。
尿蛋白考虑为红细胞破坏。可完善尿培养、尿查红细胞形态、抗核抗体、补体、尿蛋白定量等检查,并注意有无新发皮疹、黑便。
该患儿尿痛,肉眼血尿,尿白细胞高,诊断膀胱炎没问题。需要与急性肾炎、狼疮性肾炎紫癜性肾炎鉴别。
感染同时适当碱化尿液尿痛症状能缓解,适度补液。

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 楼主| 发表于 2018-6-14 08:29 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2018-6-14 08:36 编辑

科内会诊讨论纪要
患儿入院后完善辅助检查,给予抗感染、输液对症处理,夜班血尿症状未见好转,遂进行科内会诊讨论,记述如下:
医师甲:病例特点:①患儿女,1岁,急性起病。②既往患有疱疹性咽峡炎史,经肌注药物治愈。③此次以血尿为主诉,伴尿频、尿痛症状,不伴发热。④儿科查体未发现明显阳性体征。⑤辅助检查白细胞计数:18.5x10^9/L,血红蛋白:126g/L,血小板计数:402.0x10^9/L,淋巴细胞比率:53.60%,中性粒细胞比率:38.5%,单核细胞5.80%;超敏C-反应蛋白:9.22mg/l;呼吸五联未见异常;尿常规+沉渣:镜检:上皮细胞3个/微升,白细胞(LEU)3+,500个/微升,PH7.5,尿蛋白(PRO):2+,100g/L,尿糖(GLU):+-,50mmol/L,尿隐血(EFY):3+,≥200Ermg/l,白细胞(WBC)289个/微升,红细胞(RBC):240个/微升。彩超:双肾及膀胱未见异常。鉴于入院后按尿路感染治疗,疗效不佳,特提出科内会诊,研究下一步诊断治疗方案。
医师乙:从现有临床资料看,本例尿路感染的诊断应该是成立的。但是为什么入院后没有收到预期效果?是疗程不够,还是另有原因?所以应该进一步完善辅助检查,以协助诊断,指导治疗。
主治医师首先,结合病例,与大家复习一下相关知识:血尿(hematuria)是指尿中有超过正常数量的红细胞。血尿包括镜下血尿和肉眼血尿,镜下血尿是指尿色正常,须经显微镜检查方能确定,离心沉淀尿每高倍视野下的红细胞的数≥3,或非离心尿液每高倍视野下的红细胞的数≥1或尿沉渣计数每毫升超过8000个或1小时尿红细胞计数超过10万,或12小时尿红细胞计数超过50万;肉眼血尿是指尿呈洗肉水色或血色,肉眼即可见的血尿。
本例患儿以尿液发红就诊,诊断遇到的第一个问题就是患儿是真性血尿还是假性血尿。正常人尿的颜色一般呈淡黄色,颜色的深浅与尿的浓缩程度有关,有可能受某些食物和药物的影响,如胡萝卜、辣椒、番茄、紫色火龙果或是药物如利福平、维生素B2、大黄、黄连、番泻叶等,即尿液颜色随某些食物色素和药物颜色而变化。所以尿液颜色深或呈现红色不一定是血尿,即要鉴别真性血尿与假性血尿,鉴别的方法是查尿常规中红细胞数或尿沉渣,如尿中无红细胞即不是血尿。显然,本例经尿常规+沉渣检查符合真性血尿特点。血尿是儿科常见症状,常提示泌尿系疾患,临床上需进行定性和定位分析其病因,以指导治疗。本例除血尿外,尚有蛋白尿,虽无发热,临床上有尿频、尿痛和血尿等症状,符合尿路感染的特点。但有几点值得注意:①患儿既往有疱疹性咽峡炎史,经院外肌注药物治疗痊愈。这个线索是否与此次血尿有关?应该再详细了解病史,包括既往用药史。②患儿尿液检查发现除血尿外,还有少量蛋白,如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。故应动态观察尿蛋白的变化。看看本例究竟是肾小球性血尿还是非肾小球血尿。③患儿尿液检查发现除血尿外,还有微量尿糖出现,如果血糖正常,尿糖持续存在,则反映肾小管功能受损,需注意鉴别。④本例泌尿系彩超未见异常,可初步排除结核或占位性病变,但不能排除泌尿系感染,需进一步查肾功,了解肾功能情况。
总之,目前患儿血尿的真正原因还不大明确,暂时同意现有治疗。
副主任医师:同意大家的意见。本例患儿以血尿为主诉就诊。
一、儿童血尿诊断流程:
(1)鉴别是否为真性血尿:鉴别的方法是查尿常规中红细胞数或尿沉渣,如尿中有红细胞即为真性血尿。
(2)明确为真性血尿后判断血尿来源。本例除血尿外,伴有膀胱刺激症状。虽无发热,首先考虑尿路感染的可能。小儿尿路感染分上尿路和下尿路感染。前者指肾盂肾炎,后者指膀胱炎尿道炎。儿童膀胱炎和肾盂肾炎临床上不易区分,新生儿和小婴儿尿路感染合并畸形的比例较高,本例初步彩超未见异常、结石和畸形,不能完全排除膀胱炎;也未能排除肾盂肾炎。急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)是细菌侵犯肾盂、肾盏及肾实质所引起的急性化脓性炎症。临床危害大。应该引起重视。其次,需进一步排除肾小球性血尿:尤其要排除非典型肾炎的可能。肾小球性血尿常见于:①原发性肾小球疾病,如急性、迁延性、慢性、急进性肾小球肾炎,肾病综合征,IgA肾病等;②继发性肾小球疾病,如狼疮性肾炎紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎等;③遗传性肾小球疾病,如遗传性肾炎(Alport综合征)、薄基底膜肾病(家族性良性血尿);④剧烈运动后一过性血尿。
(3)结合病史及体检综合分析。本例考虑尿路感染,不能排除急性肾盂肾炎早期。
二、下一步检查:
肝肾功、血补体及抗O,抗结核抗体,动态观察尿常规+沉渣变化,尿β2微球蛋白,尿培养,尿红细胞相差镜检,核素99m锝二巯基丁二酸(99mTc-Dimercaptosuceine acid,DMSA)肾静态显像等。
三、儿童血尿治疗措施:
血尿病因复杂,尽早完善检查并明确诊断,而后根据不同的病因进行相应的治疗。
如是非肾小球性血尿,如尿路感染需继续抗感染治疗;如是肾小球性血尿,根据不同的病因进行相应的治疗,无需特殊治疗的患者需定期复查,病情加重时定期随访。血尿病因诊断的重要性远远大于血尿的治疗,在诊断过程中要注意平衡相关检查的"不足"与"过度"。对于暂时无明确病因的血尿患儿,要定期随访。根据目前检查,结合随访检查来进行"立体"诊断。
对于尿路感染来说,上尿路感染的危害较大,以婴幼儿发病率最高,反复感染可形成肾瘢痕,严重者可致继发性高血压和慢性肾功能衰竭
四、目前患儿血尿的真正原因尿路感染可能大,暂时同意抗感染及对症治疗。抗生素的选择,应注意以下方面:
(1)遵循原则:
①上尿路感染选用血和肾浓度高的药物,下尿路感染选用尿浓度高的药物。②根据药敏试验选用。③选用肾毒性小的药物。
(2)注意事项:
头孢类抗生素,特别是第二、三代头孢菌素,有较好的效果。但近年来发现头孢类抗生素,特别是头孢曲松有引起泌尿系结石之虞,临床用药应权衡利弊。阿莫西林克拉维酸钾或哌拉西林他唑巴坦都是较好的选择。氨基糖苷类及喹诺酮类药物抗菌作用较强,小儿慎用或尽量不用。磺胺甲噁唑(SMZ)、呋喃妥因(呋喃坦啶)虽适用于成人下尿路感染的治疗,但在儿科也不宜作为首选药物。

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 楼主| 发表于 2018-6-16 19:11 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2018-6-17 06:34 编辑

入院后肝肾功及动态尿Rt十沉渣

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 楼主| 发表于 2018-6-17 06:37 | 显示全部楼层
病例反馈:患儿入院后给予抗感染及对症治疗,3次尿液分析正常后出院。出院诊断:尿路感染。门诊随访。

点评

感谢老师动态随访。  发表于 2018-6-23 21:18

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