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[病例讨论] [夜班难忘病历]-----被误诊的一例蛛网膜下腔出血

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发表于 2018-6-7 09:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 踏青放牛 于 2018-6-8 06:02 编辑

一般资料:患者、男、45岁、农民。
主诉:头痛头晕3小时,伴恶心呕吐5次。
现病史:患者3小时前安静状态下,突感头痛,前额部搏动性胀痛持续性加重后,并头晕恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无明显意识障碍,无肢体抽搐,无大小便失禁,无肢体麻木。在当地卫生室输液甘露醇250毫升,按颈椎病性头痛头晕治疗,输液甘露醇后,头痛稍微减轻,仍恶心不适,加入活血化瘀类药物以及口服西比灵后,头痛头晕仍存在,在患者入厕所后,症状又加重,头痛剧烈眩晕伴呕吐,遂来本院(基层卫生院)就诊,由于患者曾患有颈椎椎管狭窄,是本院的常住患者,建议患者做颅脑CT时,患者拒绝检查CT,老熟人接诊就先按颈椎病处理,给予阿司匹林3片口服,静脉给药加奥扎格雷80毫克,用药一小时后患者症状加重下肢无力,并肢体无力感,颈部疼痛,立即建议颅脑CT检查,颅脑CT提示:右侧外侧裂池,鞍上池,四叠体池,小脑幕缘及部分脑沟内高密度影铸型,诊断为“蛛网膜下腔出血”。
既往史:有高血压病史8年,一直药物控制在正常范围内,无糖尿病病史,无心脏病病史,否认有结核病肝炎等传染病病史及接触史,否认手术外伤和输血史。
个人史:生于原籍,无烟酒嗜好,无毒物接触史。
家族史:无遗传病史。
查体:
生命体征T:36.5°c ,P:84次/分,R:21次/分,BP:144/100mmHg,查体合作,皮肤黏膜淋巴(-),眼耳鼻(-)无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,听诊未闻及异常杂音,心肺(-)双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球活动好,伸舌居中,鼻唇沟对称,腱反射存在,病理佂阴性,深浅感觉正常,克氏征阴性。专科查体:一般情况可,神志清精神差,无意识障碍,运动系统肌张力正常,腹壁反射对称存在,四肢腱反射存在,脑膜刺激征阳性。皮肤划痕症试验阳性,有慢性荨麻疹病史。
辅助检查:
CT:右侧外侧裂池,鞍上池,四叠体池,小脑幕缘及部分脑沟内高密度影铸型

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    由于基层医院对蛛网膜下腔出血的治疗经验不足,在降低颅内压,减轻水肿营养神经类药物对症处理让患者绝对卧床,怕耽误治疗立即转诊联系上级医院。





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发表于 2018-6-7 15:42 | 显示全部楼层
欢迎来到爱爱医神经内科提供病例讨论。
发表于 2018-6-11 11:18 | 显示全部楼层
此例病人住院后应先测血压、查头颅CT及时明确诊断,才能合理治疗。

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发表于 2018-6-14 12:23 | 显示全部楼层
老熟人观念,在救治中,最好不要有这个想法
发表于 2018-7-8 23:57 | 显示全部楼层
往往是老病号最容易出问题1
发表于 2018-7-9 07:57 | 显示全部楼层
本例教训实际上是很大的,没有危及生命实属万幸,基层医生诊疗疾病确实存在这一些经验不足,但更重要的并不是经验问题,而是技术水平问题,本例最大的教训莫过于没有一位基层医生去给病人详细的神经系统查体,没有发现脑膜刺激征这个头痛必查的体征。而且,即使到了后来最终确诊的医院,接诊过程也是重检查而轻查体,楼主描述“(该患)是本院的常住患者,建议患者做颅脑CT时,患者拒绝检查CT,老熟人接诊就先按颈椎病处理,给予阿司匹林3片口服,静脉给药加奥扎格雷80毫克,用药一小时后患者症状加重下肢无力,并肢体无力感,颈部疼痛”,很显然这个时候仍然没有检查脑膜刺激征,如果发现脑膜刺激征,直接告诉病人可能颅内出血或者炎症,必须检查CT的话,病人是不可能拒绝的。入院后查体提示脑膜刺激征阳性,肯定不是入院后才出现的。
本例教训:
1、凡是持续头痛患者,即使有搏动性头痛,也不要轻易诊断血管性头痛,因为血管性头痛大多都是发作性间断头痛;
2、头痛伴呕吐,甘露醇有效,首先应该确认的就是是否有导致颅内压升高或脑水肿的疾病存在;
3、没有确诊的严重持续性头痛,禁用一切血管扩张药物,更不宜抗凝;
4、任何神经系统症状的患者,都应该尽可能详尽地进行神经系统查体,而不是依赖CT、MRI等;
5、既往的疾病不代表永远会导致现在的症状,颈椎病不会引起前额部位头痛,一定要准确的了解不同部位疾病的症状有什么样的特点,不要用一种不相关的疾病去解释不相关的症状,哪怕是再轻微的症状也不容忽视。

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发表于 2018-7-15 20:15 | 显示全部楼层
有时就是觉得CT贵,而且没必要做,这才是根本原因

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 楼主| 发表于 2018-7-16 06:20 | 显示全部楼层
lms81 发表于 2018-7-15 20:15
有时就是觉得CT贵,而且没必要做,这才是根本原因

好多百姓如果做了检查结果正常,就说我们开不必要的检查,不管哪一样检查,她们就看查的结果,只要正常就是白花钱了。现在有新农合报销还好点了。
发表于 2018-7-23 19:47 | 显示全部楼层
6楼老师的观点很客观,很受用,确实丰富的诊疗经验和必需的技术检查结合才可以更好的诊治疾病。
结合实际情况,楼主也是道出了基层治疗的矛盾,很多农村病人觉得花了钱做了检查却没看出疾病,就会认为医生乱开检查,确实有点为难。

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