膝关节骨性关节炎病例

b****x

患者卢XX, 男, 89岁

病例特点：

1.主    诉：双膝关节疼痛2+月。

2.现 病 史：缘患者于2+月前无明显诱因下出现双膝关节疼痛，活动欠灵活，屈伸不利，下蹲起立时乏力明显，休息后未能缓解，无头晕及肢体抽搐性疼痛，无口吐白沫，无不省人事，无角弓反张，无头痛。曾在当地卫生站诊治（具体不详），症状未见明显好转，今日前来我院门诊就诊，并收住入院。患者自发病以来，精神胃纳睡眠欠佳，二便正常，近期体重未见明显改变。

3.体格检查：T：36.5℃ P：73次/分 R：20次/分 BP：128/73mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，步入病室，自动**，表情痛苦，言语流利，慢性病容，神志清楚，查体合作，步态蹒跚。

皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹。未见皮下出血。毛发状况：正常，皮肤湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头颅外形正常，头皮正常。眼：眼睑正常，眼球无凸出及凹陷、无斜视、震颤及运动障碍，双眼眼球正常，结膜正常，角膜透明，无溃疡。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2.5mm，，左侧瞳孔直径2.5mm，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射及调节均正常。耳：双耳耳廓未见畸形，无畸形，双侧乳突无压痛，外耳道通畅，不可见分泌物。鼻：鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻塞，清凉分泌物，无鼻翼煽动。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌居中，齿龈正常，牙齿排列整齐，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点，悬雍垂居中，软腭运动对称，咽无充血，声音正常。

颈部：软，无抵抗感，正中，正常，阴性，搏动正常，甲状腺正常，质软，无压痛，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音。

胸部：胸廓正常，呼吸节律正常，正常，无压痛，无胸骨扣痛。双**对称，未触及包块。

肺：视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动正常，肋间隙未见明显异常。触诊：语颤正常，双肺 未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。听诊：双肺未闻及呼吸音异常，双肺未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，满肺语音传导正常。叩诊：双肺叩诊呈清音。

心：视诊：心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1.5cm，心前区无异常搏动。触诊：负性心尖搏动，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界正常。

听诊：心律：73次/分，律齐，心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音，不可闻及额外心音，未闻及心包摩擦音。

大血管及动脉：周围血管征阴性。

腹部：视诊：平坦，未见胃肠型及蠕动波。全腹未见腹部静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸消失。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。全腹未可及压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。

**、直肠及外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢活动受限，双上肢、双下肢、右上肢、右下肢、左上肢、左下肢无畸形，双膝关节活动受限，皮温不高。无杵状指、趾，双下肢无明显水肿。

神经系统：双侧肱二头肌正常，左上肢肌力5，左下肢肌力5，右上肢肌力5，右下肢肌力5，双侧Babinski征、Chaddock征、Hoffman征、巴彬斯基征、布鲁金斯基征、克匿格征阴性。  

4.辅助检查：膝关节DR示：双膝增生性关节炎。

初步诊断：1.双膝增生性关节炎

诊疗计划：1.予消炎、止痛等对症支持治疗。

总结：该患诊断：双膝增生性关节炎。予能量合剂（肌苷、B6）、消炎（头孢呋辛）、改善血循环（血塞通）、护胃（西咪替丁）；中药予清热利湿（四妙丸：苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝）；针灸予红外线理疗，针刺患侧内外膝眼，进针要深，使两针在膝关节内交叉，辅以血海，足三里，阳陵泉。该**方法是跟爱医***同行学习，并未按同行所言电针强**15-30分钟，但效果仍理想。

希**5

为常见病的诊断提共了强有力的左证。非常好。

d****8

为什么用头孢，这不是炎症感染把

x****4

如果用中药，差中医诊断资料

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