从茯苓方证谈经方之魅力

草****医

1.茯苓其药

茯苓为多孔菌科植物茯苓的干燥菌核，产地颇广，以云南所产者质量较佳，视为道地药材，称为云茯苓（云苓）。西汉《淮南子》：“千年之松，下有茯苓”。唐代诗人李商隐：碧松之下茯苓多。茯苓既与青松相伴，故自古被视为延寿之品。茯苓常被制成糕点——茯苓饼，为清代宫廷名点，现成为北京特产之一。茯苓饼色白如雪，薄如纸棉，中夹芝麻、松子仁等，甜美可口。宋代文学家苏东坡为制作茯苓饼的能手，在《服茯苓赋》及《东坡杂记》中记载：“以九蒸胡麻，用去皮茯苓少入白蜜为饼食之，日久气力不衰，百病自去，此乃长生要诀”。茯苓在《神农本草经》被列为上品， “味甘，平。主胸胁逆气，忧恚（hui,怒也），惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥，延年。” 其中《伤寒论》入15方次，《金匮要略》入30方次。茯苓临床被作为利水药、健脾药及安神药广泛应用，在《**光绪医方选议》的长寿方中，茯苓的使用率高居榜首，占78%。

2.茯苓其方

《伤寒论》入15方次，《金匮要略》入30方次。方名有茯苓者，有苓桂剂（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤）、茯苓四逆汤、五苓散、小半夏加茯苓汤、外台茯苓饮、茯苓泽泻汤、防己茯苓汤、桂枝茯苓丸等。方名无茯苓者，有真武汤、猪苓汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、肾气丸、附子汤、酸枣仁汤、当归芍药散等。

3.茯苓药证:药证是中医辨证论治的最高境界！药证是中医安全有效用药的指征和证据，如“桂枝证”“柴胡证”等。每味中药都有其特异性的指征和证据，而不是一说补气药就人参黄芪一把抓，一说活血药就桃仁红花当归一起上。药证可以是单个症状，如黄连栀子除烦，白头翁治痢，桂枝甘草定悸；可以是综合症，如白术主眩冒四肢沉痛，桂枝汤主恶风自汗；可以是病，如半夏泻心汤治心下痞；还可以是一种体质，如黄芪体质、柴胡体质等。
经方茯苓药证总结：
1)眩悸：配桂枝甘草（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤）
2)口渴而小便不利：配白术泽泻猪苓（五苓散、猪苓汤、真武汤）
3)短气、气满：配杏仁、橘皮枳实（茯苓杏仁甘草汤、外台茯苓饮）
4)心烦失眠：配枣仁知母、龙骨牡蛎（酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤）
5)浮肿腹痛：配当归芍药、桂枝桃仁（当归芍药散、桂枝茯苓丸）
与《神农本草经》所述茯苓功效“主胸胁逆气3)，忧恚，惊邪4)，恐悸1)，心下结痛5)，寒热烦满3)，咳逆，口焦舌干，利小便2)。久服安魂养神4)”十分契合，显示了《伤寒杂病论》与《神农本草经》一脉相承。
3.1茯苓药证之眩悸
①眩晕—旋转感、上下或左右晃动感、倾斜感、如坐舟车感，多伴有恶心呕吐
②幻觉—视物怪异感、恐怖感、恍惚感，多伴有惊悸噩梦
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。
“心下逆满，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。
“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。
“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”
③悸、脐下悸——动，如心慌心悸、脐腹动悸、肌肉跳动等。
苓桂枣甘汤（65条）“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”，茯苓用最大量（半斤）；小柴胡汤条下（96条）有“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”；理中丸条下（386条）有“悸者，加茯苓二两”。
3.2茯苓药证之口渴
1)口渴不能多饮喝水而不解渴；2)口渴与呕吐并见；3)口渴与腹泻、大便溏薄并见；4)伴有胸腹胀闷感；5)最常伴见小便不利（口渴与口干：口干，多指口腔干燥、舌面干燥等而言，是客观症状；口渴为一种自觉症状）
小半夏加茯苓汤主治“先渴后呕”（水停心下）；猪苓汤主治“渴欲饮水，小便不利者”；“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”“中风发热，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”；茯苓泽泻汤主治“胃反，吐而渴，欲饮水者”。
3.3茯苓药证之小便不利
小便不利即小便的量、排尿次数等发生异常，如小便量少，尿次减少或小便不畅，出现尿痛、尿急等症状，并可伴有浮肿
小青龙汤条下（40条）“若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两”；
小柴胡汤条下（96条）“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”；
四逆散条下（318条）“小便不利者，加茯苓五分”；
真武汤条下（316条）“若小便利者，去茯苓”。

4.茯苓方证
4.1茯苓方证之眩悸
化饮制水——治以眩悸为特征的疾病，多与桂枝相伍，方如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤等。
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”；“心下逆满，气上冲胸，起则头眩......身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”；“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”；“伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，欲治其厥”。
苓桂剂应用互参：
苓桂术甘汤：表证误吐下后损伤中阳，阳虚不能制水导致饮停中焦，另有心下逆满、气上冲胸，起则头眩的饮动的表现，故在茯苓四两、桂枝三两温阳化饮之外，加白术、甘草各二两以健脾除湿。
苓桂枣甘汤：汗多伤心阳后，阳虚不能制水，但是饮停部位在下焦，故小便不利，又见水饮欲动的脐下悸动，欲作奔豚的表现，除重用茯苓半斤、桂枝四两温阳化饮外，加大枣十五枚、甘草二两以健脾和中，另以甘澜水煮药不助饮邪。
认识甘澜水：甘澜水最早见于《内经》之半夏秫米汤。做法是：“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”即用勺子不停地将大盆内的水舀起再从高处倒下，直到盆面上水珠滚滚相连。需人力操作，故称为“劳水”，扬其千下，水烂熟，故又称“甘澜水”。钱天来：“动则其性属阳，扬则其势走下。”意为甘澜水因扬水的过程得了天阳之气，去除了水的阴寒之性，不致助肾水之邪；又因其势下行，可降欲上逆之肾水。以上下之落差激荡后，甘澜水中的水分子由普通的大分子水（六到八个水分子组成）变成了小分子水（三到四个水分子组成）。小分子水的含氧量更高，更利于人体吸收，故不助水饮。以此方法操作后的甘澜水，水中亚硝酸等有害物质明显少于普通水，更有利于人体健康。所以，经方中各种煎煮汤剂的溶媒以及煎煮法也具有其一定作用，在临床中也需引起重视。
病案：（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤）
李某某，男，50岁。2013年6月4日初诊。
主诉：虚里悸动2年，加重1月。
患者无明显诱因出现虚里悸动，悸动感在左胸第五肋间、胸骨剑突下及右胁下游走，搏动表皮可见，其动应手，伴胸闷、短气、自汗，每逢阴雨天或体力劳动后明显。辗转多家医院行心电图、超声心动等检查未见异常，仅运动平板试验显示三尖瓣略有反流。刻诊：虚里悸动，悸动发作时烦躁易怒，大便日二行，不成形，小便可。舌红胖边齿痕，苔薄白满布，脉滑有力，两关脉大。
处方：苓桂术甘汤合小柴胡汤、枳实薤白桂枝汤 茯苓20g、桂枝15g、炒白术15g、炙甘草6g、柴胡15g、黄芩10g、清半夏10g、党参15、枳实15g、薤白15g、瓜蒌10g、厚朴15g、生姜4片、大枣5枚7剂，甘澜水煎服。
三方相合，意含苓桂枣甘汤，因本案患者饮邪为患，特嘱其置大盆，扬水百余遍自制甘澜水煮药，取甘澜水不助饮邪之义。
2013年6月11日二诊：悸动减轻，已无走窜感，胸闷缓，大便日一行，量少质粘，解不尽，小便略增。因大便量少质粘，故炒白术改生白术30g以健脾通便。
7月2日就诊时，虚里悸动已消，无气短、右胁不适，改服丸药巩固。
7月23日其家属告知，半月来天津夏雨连绵，患者心悸未作，诸无不适，心情愉悦。
按语：本案患者为虚里悸动所苦，患者悸动感在左胸第五肋间、剑突下及右胁下，可归入中医“虚里悸动”、“心下悸动”等范畴。因患者舌胖、有齿痕、苔白满布、大便不成形，呈脾虚饮盛之象。或逢阴雨天气，内饮得外湿之助，饮邪泛滥，上凌于心；或逢劳倦太过，脾虚乏源，无以制水，水饮逆上，皆可出现悸动不安。阳虚饮动，“病痰饮者，当以温药和之”，故以健脾化饮、温阳制水的苓桂术甘汤为主方。
4.2茯苓方证之口渴、小便不利
化气利水——治以口渴、小便不利为主要特征的疾病，多与猪苓泽泻白术相伍，如五苓散、猪苓汤、真武汤。
“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”；《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。……真武汤主之。”
五苓散中泽泻、猪苓、茯苓渗水利湿，白术健脾利湿，桂枝通阳化气。遵用原方比例，效果更佳，即泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝比例为5:3:3:3:2。
病案1：(五苓散)
赵某，男，70岁，2015年6月22日初诊。
主诉：呃逆1周。
患者1月前肾囊肿切除术后受凉引起呃逆，夜间为甚，饮水后加重，自服中成药、西药后缓解不明显。伴口渴口干，口苦纳差，寐可但因呃逆而差，大便日1行，小便不利，常自汗，怕凉。舌红苔白中根稍腻，脉滑微弦。
处方：泽泻25茯苓15生白术15猪苓15桂枝10柴胡15黄芩10党参10半夏10白芍10炙甘草10黄连3干姜6生姜4大枣（五苓散合柴胡桂枝汤加减 ）7剂，水煎服。
2015年6月29日二诊，不但口渴得缓，小便得调，而且呃逆消失，他症亦缓解。
按语：患者呃逆饮水后加重，乃因水液代谢失常，阻遏脾胃中焦气机，升降失司所致。膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴饮欲水。以五苓散通阳化气利水。
《伤寒论》第72条言： “······烦渴者，五苓散主之。”黄煌教授谓五苓散是中医的全身水液代谢障碍调节剂。
病案2：（猪苓汤）李姿病案
患者张某某，女，69岁。
初诊：2015年6月11日入住于包头市河东镇卫生院内科病房。
主诉：咳嗽10余日。
患者10余日前感冒后咳嗽至今，干咳少痰，口苦咽干，渴多饮水，寒热交作，时汗出淋漓，乏力肢软，心慌心悸，下肢肿，按之凹陷，纳尚可，食后胃脘胀满，寐差易醒，难复入睡，大便调，小便尚可。舌暗红胖，有瘀点，苔薄黄，脉右寸浮，左沉细。
考虑患者外感之后表邪未解，入里化热，邪热壅肺而见咳嗽、口干渴等症，邪陷少阳见寒热交作、口苦等症，故以柴胡桂枝汤合麻杏甘石汤调和营卫、和解枢机、清热宣肺。
二诊：2015年6月15日
患者咳嗽稍减，寒热交作及口苦缓解，仍口咽干，渴欲饮水，量不多，时汗出淋漓，心慌心悸，手足冷，但觉有热自骨而出，纳尚可，但进食及饮水后脘腹胀满，寐尚可，下肢肿，按之凹陷，小便不利，色黄，大便调。舌暗红胖，有瘀点，苔薄黄，根部略厚，脉涩时有一止。考虑患者太阳膀胱气化失司，致津液不能上承、废水不得排泄、水蓄下焦上犯阻滞中焦气机，故见口干口渴不多饮，脘腹胀满、下肢水肿、小便不利，故以上方去麻杏甘石汤加五苓散。
三诊：2015年6月17日
口苦与寒热交作明显缓解，现咽干，口渴不多饮，手足冷，但觉有热自骨而出，失眠早醒，下肢水肿，尿道口坠痛，小便灼热，量少，色微黄（追问病史，患者患慢性尿道炎数年，反复发作），大便调。舌暗红胖，有瘀点，苔薄黄，根部略厚，脉沉涩。
细问患者小便不利，量少，尿时尿道灼热疼痛、兼见口渴、身热、寐差、下肢水肿等症，知其为津伤有热、水气不利、结于下焦，故加猪苓汤清热滋阴利水。
按语：患者病情复杂，思考甚久，仍难以抓住病机关键，并有顾及不全之处，再者患者刚刚服用三诊汤剂，学生就返回天津，心中不安，就嘱咐当地贾大夫及时向我反馈患者病情。三天后，贾大夫微信回复，患者服药后症状明显改善，小便转佳，并表示感谢，观生从包头回来后也向我转述该病人服药后改善较好，并连连称赞。
319条:“小便不利，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。
五苓散、猪苓汤、真武汤应用鉴别：
五苓散：以二苓、泽泻配桂枝通阳化气，白术培土制水，合成化气利水之剂，主治膀胱气化不利之蓄水证。（偏寒，全身，无尿血，有汗出）
猪苓汤：以二苓、泽泻配滑石清热通淋，阿胶滋阴止血，合成清热滋阴利水之剂，主治水热互结之小便不利。（偏热，偏下，有尿血，无汗出）
真武汤：以茯苓白术配附子辛热壮阳制水，生姜宣散水气，芍药敛阴止痛，主治肾阳虚衰，膀胱气化不利之小便不利。（寒性，全身，水肿，痛瞤）
茯苓白术辨：
主心悸（苓桂枣甘汤）、小便不利（猪苓汤）之方，可以无白术，但一定有茯苓；主水肿（越婢加朮汤）、下利（理中汤）之方，可以无茯苓，但是一定有白术。只眩不悸用白术（泽泻汤），只悸不眩用桂枝（桂枝甘草汤）。眩悸并作，茯苓白术都用（苓桂术甘汤、五苓散）。
4.3茯苓方证——短气、气满
化饮消满——治疗以短气、气满为主要症状的疾病，配杏仁治疗短气（茯苓杏仁甘草汤）；配橘枳姜（汤）治疗气满“消痰气令能食”（外台茯苓饮）；配桂枝治疗胸胁逆满（苓桂术甘汤）。
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。
“心下逆满，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。
短气，为气不得续，似喘非喘。气满，为水气发满，胸脘痞满。
病案1：（茯苓杏仁甘草汤）
郭某，女，36岁，2013年8月7号初诊。
主诉：短气不足以息6年余。
无明显诱因短气不足以息，心下痛，胸胁胀满，左胁为甚，腹中空虚下坠，纳可，寐差，多梦，醒后难入睡，胃中灼热。胸闷，呕逆，大便一日1-2次，便前左少腹痛，质稀，小便少，下午自觉蒸蒸发热，脐周痛，按之甚，舌淡红，苔薄白，脉细弱。处方：柴胡加龙牡汤合茯苓杏仁甘草汤 柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，生龙牡各30g（先煎），生磁石30g（先煎），桂枝10g，云苓10g，杏仁10g，炙甘草6g，酒军6g，炙黄芪20g，白术10g ，升麻6g， 陈皮6g，当归15g，生姜4片，大枣5枚，7剂，水煎服
2013年10月30日二诊：少气不足以息缓，胸闷乏力缓，胁肋满闷，寐稍差，时做噩梦，大便1-2日一行，时干时稀。茯苓杏仁甘草汤合逍遥散合酸枣仁汤合甘麦大枣汤加减茯神30g，杏仁15g，炙草10g，柴胡10g，当归20g，白芍10g，生白术15g，薄荷6g，酸枣仁30g，川芎10g，知母6g，生麦芽30g，浮小麦30g，生姜4片，大枣5枚 7剂，水煎服。后随访，气息如常人，疼痛基本消失，睡眠尚可。
按语： “胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”水饮停于胸中，气机阻滞，胸阳不得展布，肺之宣发肃降失司，清气难入，浊气不出，故胸满、胸闷、短气，投以茯苓杏仁甘草汤通阳化饮，宣利肺气。患者两胁胀满，呕逆，具备柴胡证，寐差，多梦，投以柴胡加龙牡汤，镇静安神。患者脾胃气虚，清阳下陷致腹中空虚下坠，少气不足以息，宜用补中益气汤，升阳举陷。
病案2:（外台茯苓饮）
袁某 女 21岁 2013年2月4日初诊
主诉：脘腹胀满伴恶心欲吐3年余，呕吐病史2年。
患者身体羸瘦，脘腹胀满以食后为重，喜温按。纳少，食多则胀，恶心呕吐，肠鸣，口干微苦，偶有反酸，大便1-2日一行，质软，寐欠安，心慌乏力，便前便后腹痛。舌淡红胖苔薄白，微有裂纹，脉细。
处方：茯苓15g,生白术30g,党参10g,枳实10g,陈皮6g,白芍10g,当归15g,川芎10g,柴胡15g,黄芩10g,半夏10g,麦冬35g,炙甘草6g,生姜4片（外台茯苓饮+小柴胡汤+麦门冬汤）
2013.3.13药后呕吐未作，脘腹胀满减缓，恶心肠鸣诸症亦缓。
后加减用药2-3个月，以丸药善后而愈。
病案3：（外台茯苓饮）
董某，女，74岁，2015年8月12日初诊。
主诉：胃痞三年余。
患者7年前行胃切除术后，现症见胃脘痞满不舒，进食后加重，嗳气，口干口苦，矢气频臭，不喜揉按，纳呆不欲食，无饥饿感，寐可，大便日一行，腹痛，稍成形，偶夹不消化食物，解不尽感，小便调。舌暗，苔白中稍厚，左脉滑，右脉弦细，双尺沉。
处方：外台茯苓饮合小柴胡汤加减，茯苓15g，白术30g，枳实10g，陈皮10g，党参10g，炙草6g，柴胡15g，黄芩10g，清夏10g，内金20g，莪术20g，荔枝核15g，生薏米30g，生姜4片，大枣5枚 7剂，水煎服。
2015年8月26日二诊：时胃脘不舒，纳少，不欲饮食，大便1-2日一行，稍成形，气味重，寐可，乏力，小便调。舌红，苔白腻，脉沉缓。8.12方去荔枝核，清夏改成半夏曲20g，加木瓜10g，草豆蔻10g，焦榔10g 7剂，水煎服。
法当健脾消食，条畅气机。后随访，诸症基本消失，续服2月巩固。
按语：《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”痰饮吐后，胃弱不纳，脾虚失运，中焦虚寒停饮，气机受阻。患者呕吐日久必伤胃气，羸瘦乏力，纳少腹胀为脾胃虚弱之象。中虚日久，易停水停饮停痰，正切茯苓饮之机。方中苓术参健运脾气，痰饮得化；陈皮枳实生姜（橘枳姜汤）理气去满。诸药相伍，使饮去而正不伤，从而“消痰气，令能食”。
外台茯苓饮是“中医的助消化药、胃动力药（吗丁啉）”。
4.4茯苓方证——心烦失眠
宁心安神——治疗以心烦失眠为主要症状的疾病，配龙骨牡蛎以镇静安神（柴胡加龙骨牡蛎汤），配酸枣仁知母除烦安神（酸枣仁汤）
《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”
病案：（柴胡加龙骨牡蛎汤）
杨某，男，48岁。2008年10月15日初诊。
主诉：情绪抑郁10余年
患者自述情绪抑郁10余年，时有哭笑，喃喃自语，善太息，心悸易惊，心烦，长期服用抗抑郁药物均乏效。伴有腹胀，纳呆食少，恶心欲呕，口干口苦，时烧心，神疲乏力，每日需服安定入睡，但睡眠仍差。大便不成形，小便尚调。舌暗胖大，边齿痕，苔白根黄腻，脉沉细弦。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加味
柴胡10g、黄芩15g、党参10g、半夏曲15g、炙甘草10g、桂枝10g、 茯神30g、熟大黄3g、龙骨30g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、生磁石10g（先煎）、橘红10g 、远志10g、石菖蒲15g 7剂，水煎服
二诊：7剂后，诸症缓，食欲增，抑郁感缓，夜寐好转。
上方加减续服7剂后胸闷感消失，心情舒畅，夜寐转佳，多年顽疾渐消，丸药善后。
按语：本案例为少阳枢机不利，肝胆气滞，少阳相火上炎 ,热扰心神，故出现精神抑郁、情绪不宁等症。治当和解少阳，镇静安神。凡证见胸胁苦满，烦躁易怒，心神不安（悸），小便不利，时时喜呕，默默不食，脉弦细数者，用本方化裁，疏利肝胆气郁，镇惊安神，均效果良好。目前常用于神经官能症及更年期综合征，慢性胆胰疾病伴心悸、失眠、抑郁焦虑等症，
柴胡加龙骨牡蛎汤是中医的“安定”，是“中医的精神神经镇静剂”。
病案2（酸枣仁汤）
徐某，女，43岁。2013年2月25日初诊。
主诉：失眠5年。
患者寐差易醒，醒后难入睡，多梦，情绪不舒则加重，平素胃脘不适，食后加重，嗳气不畅，四肢逆冷，烦躁易怒，大便日1-2次，成形，解之费力，小便调。舌暗淡，苔薄黄，脉弦细。
处方：1 酸枣仁汤合半夏泻心汤
酸枣仁50g，知母10g，川芎10g，茯苓15g，清半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜6g，党参10g，炙甘草10g，大枣5枚 7剂，水煎服。
2 耳针：肝、神门、心、肾。
2013年3月1日二诊：药后寐即转佳，因失眠年数已久，遂将上方制成蜜丸，续服2月，以资巩固。
按语：本例患者烦躁易怒，耗伤肝血，而致魂不藏于肝，故而寐差、多梦；肝血不足，则舌暗、脉细。酸枣仁汤可养血除烦，宁心安神。为后世治疗肝血不足之失眠常用方。
患者胃脘不适，嗳气不畅，故辅以半夏泻心汤调和脾胃，使升降调达。
4.5茯苓方证——浮肿腹痛
利水止痛——治疗血水同病时，常配伍活血行水药血水同治，配当归、白芍、川芎以养血活血，利水消肿（当归芍药散）；配桂枝、桃仁通调血脉、化瘀消癥（桂枝茯苓丸）。
“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之”，第十七条云：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。“妇人宿有癥病……当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。
《金匮要略·水气病脉证并治》：“血不利则为水”，临床上凡含血瘀兼有水肿，麻木，月经不调等皆采用活血利水之法。已故国医**朱良春遇顽固性水肿常加益母草60g以活血利水。
病案1（当归芍药散）
杨某，女，58岁。2012年11月5日初诊。
主诉：眼睑及下肢浮肿半年余。
患者眼睑及下肢浮肿，乏力，纳可，寐差多梦，大便1-2日一行，成形，小便调。舌暗胖，苔薄白，边齿痕，脉弦细。
处方：防己10g生黄芪30 g生白术30g炙甘草10g生姜4片大枣5枚仙鹤草30g（防己黄芪汤加味）7剂，水煎服。
2012年11月12日二诊：药后效不明显，仍有眼睑及下肢浮肿，按之陷而不起。详查患者舌暗淡胖，边齿痕及瘀点，显为血瘀夹水，经曰：“血不利则为水”。故二诊合以当归芍药散（当归15g，白芍10g，茯苓20g，白术15g，川芎10g，泽泻20g）增强活血利水之功。7剂，水煎服。
2012年11月19日三诊：增强活血利水后，眼睑浮肿仅活动后出现，下肢浮肿明显好转。
药已中病，上方当归增为20g、川芎增为15g，加益母草60g增强活血利水之功。再服7剂，面目及下肢浮肿消失，头沉头胀减轻，体力渐增，上方加减继服7剂而愈。
按语：血虚血滞证：月经量少、色暗淡，边有水印，甚则闭经，腹痛隐隐或拘急而痛，舌暗胖，脉弦细等。
脾虚湿停证：纳少，泄泻或小便不利，肢肿，带下量多清稀等。
当归芍药散由三味血分药和三味水分药组成，以药测证，当有血液运行失调和由此引发的水液停留。临证常将此方用于血虚湿困之月经不调、慢性输卵管积水、不孕症等。
临床运用时，以血虚为主者，三味血分药中补血药当归、芍药量应大；以血滞为主者，三味血分药中活血药当归、川芎量宜大；湿盛水肿者，三味利水药茯苓、白术、泽泻应重用。
当归芍药散是“中医的水液代谢及血液运行调节剂，女士美容剂”。
病案2：(桂枝茯苓丸)
常某，女，49岁，2013年8月21日初诊。
主诉：月经不调5年余。
月经不调5年余，经期前后失常（超前错后），量多，色暗，有血块，痛经（少腹部压痛），经期腹胀，时腰酸，无口苦口干，小便调，大便时干时稀，解不尽，纳可寐差，心悸多梦，情绪急，舌暗红，苔薄白，脉沉细。
妇科B超检查示：子宫肌瘤
处方：桂枝茯苓丸合逍遥散合圣愈汤加减
桂枝15g，茯苓15g，桃仁15g，白芍15g，牡丹皮10g，柴胡10g，当归20g，薄荷6g，生白术30g，炮姜10g，炙甘草10g，黄芪30g，生地20g，川芎10g，生薏米30g，莪术20g 7剂，水煎服
2013年9月9日三诊：lmp：2013.9.6 痛经有缓解，入睡难，大便2日1次，量少，解之不畅，排便乏力，潮热多汗。舌暗，苔薄白，脉沉细，左脉滑。8.28方加桃核承气汤，熟军6g（后下）枳实15g 7剂，水煎服。 后以桂枝茯苓丸加味服药2月余，月经经期正常，量色尚可，痛经及少腹压痛消失。
按语：“妇人宿有癥病……当下其癥，桂枝茯苓丸主之”，主治瘀阻胞宫证。患者月经量多，色暗，有血块，经期腹胀腹痛，乃瘀阻胞宫，不通则痛，投以桂枝茯苓丸通调血脉，活血祛瘀，缓消癥块。桂枝辛甘而温，温通血脉；茯苓化湿利水，与桂枝共用，温阳化气利水镇冲，治疗因水气上冲而致之心悸悸动不安；桃仁丹皮活血祛瘀；芍药养血活血、缓急止痛。诸药合用，疏通经脉，肝脾同调。温通血脉的同时，利水镇冲，活血止痛。
桂枝茯苓丸是“中医的全身血液循环障碍调节剂”。
4.6茯苓方证——脱发
淡渗降水（气）——近代名中医岳美中曾用单味茯苓研末，治疗一小孩的脱发，3个月后愈。后来该小孩长大成人，结婚生子，其子21岁时，也患脱发，头顶上如胡桃大圆圈，连接成片，渐成光头。治疗用茯苓粉每日白开水冲服12克，2个月而愈。（《岳美中医案集》）脱发多因水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐烂而枯落。茯苓能上行淡渗水湿而导饮下降，湿去则发自生。故岳氏常常喜用“一味茯苓饮”专治秃发。
茯苓方证小结:化饮制水--眩悸--苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤；化气利水--口渴而小便不利--五苓散、猪苓汤、真武汤；化饮消满--短气、气满--茯苓杏仁甘草汤、外台茯苓饮
宁心安神--心烦失眠--酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；利水止痛--浮肿腹痛--当归芍药散、桂枝茯苓丸；淡渗降水--脱发--一味茯苓饮。
茯苓经方配伍特色：
表里同治——五苓散（桂枝治表，茯苓白术治里）；润燥相济——猪苓汤（猪苓茯苓泽泻渗湿，阿胶育阴）；补泻兼施——外台茯苓饮（参术苓补，橘枳姜泻）
寒温并调——桂枝茯苓丸（桂枝温，丹皮赤芍凉）
消补兼施——桂枝茯苓丸（桃仁消癥，茯苓补脾）