《护理区豆豆听您讲故事系列》——（342集）过期盐水膀胱冲洗谁的责任大？该罚谁？

k****1

某医院某科室近期发现一例护理差错事故，过期盐水为病人膀胱冲洗的事件:
    患者，男，45岁，车祸后下肢截瘫，长期卧床造成慢性膀胱炎，门诊以慢性膀胱炎收住院，住院后遵医嘱抗炎理论以及遵医嘱膀胱冲洗，今日住院第三天，护理小李常规想为患者准备膀胱冲洗的药物，0.9%NS   200ML，庆大霉素24万单位，甲硝唑 200ML，科室电话响了，李护士接电话，电话是主任打来咨询其他床位的药物是否拿的问题，这时候治疗护士小张，就把膀胱冲洗的药物加好，准备好治疗盘，小李忙完正好端着治疗盘去为患者膀胱冲洗。
   当为患者膀胱冲洗第一瓶生理盐水冲洗完毕，家属看药瓶时，却发现该生理盐水已经过期一个月，家属开始害怕药物对身体的损害，家属不依不饶，执行操作的护士小李尽管极力安慰患者，没有查对好是我的不对，膀胱冲洗相当于外用药，和静脉输液不同，请不要紧张，我马上喊主任上来为你检查检查，病人和家属纷纷对小李护士责备，同病室的其他家属也开始恐慌，怀疑自己的药物也会不会用错，李护士镇定通知管床大夫和主任和护士长，因为这事的影响在该病室已经有些失控，她拿血压计体温计为刚才患者测生命体征，患者说不舒服憋闷，李护士就为其先吸氧，尽量补救过失。
    主任和管床医生护士长都来到病室听诊、查体，解释药物过期是不对，但经检查发现没有身体异常，您心理上先放松，不要紧张，请您调整情绪，剩下的事我们来处理。并且告诉同病室的家属们都不要过于紧张，以免增加病人们的心理压力，不利于疾病的恢复。
    病人因科主任护士长解释和安慰不再争执，病人和家属以及同病室其他患者情绪都稳定了情绪，这件事也就过去。事后护士长开会批评，经院领导决定：护士站接药者，加药者，加药完毕核对者，执行膀胱冲洗的护士，这些都一一问责，但是罚款由最后一个护士担任了，其他护士只是口头批评，执行护士罚款200元，虽然感觉不公平却无力争辩。


案例中护理差错事件的原因分析
1.二位小张和小李护士责任心不强。
2.护理安全意识差，工作不够专心。
3.违反操作规程，执行任何一项操作前必须严肃对待，细心核对。
4.临床护理经验不足。



吸取教训及整改措施
1、将该差错事故记录差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。2、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。
3、组织全科护士开会分析该差错案例的原因，总结经验，吸取教训。
4、加强培训，提高护士的安全意识。
5、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。
6、在病人较多的时候，及时另外安排护理人员，尤其中午及晚上增加值班人员，减少护理差错事件的发生。
7、护理部领导问清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时通知当事人参加，允许个人发表意见；决定处分罚款时，按责任大小分责，第一责任护士罚款比例大，其他护理相应也分担责任，领导应及时进行思想教育，以达到帮助目的。

    由上述案例分析可见，不管哪种护理差错的出现都会影响治疗工作的进行，会给患者带来不应有的痛苦和不良后果。作为护理工作人员，要积极学习，经常分析总结平时发生的任何一件护理差错事件，共同学习，积极防止护理差错才是提高护理质量的重要内容。护士长要召集护士严格对待，及时对护理出现的问题分析，都吸取教训，制定出相应的整改措施，来提高我们的优质护理，改善护患关系减少医患护患矛盾。

z****x

这篇可以再投爱爱医微信号了。

k****1

zmdzfx 发表于 2018-5-26 21:28
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好，我试试，谢谢z版提示

k****1

zmdzfx 发表于 2018-5-26 21:28
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我找不到投稿的邮箱了，亲，你发给我一下

z****x

kaixindou1 发表于 2018-5-27 07:03
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这是最近的征稿邮箱：将文章投稿至1055514826@qq.com邮箱.

z****x

kaixindou1 发表于 2018-5-27 07:03
我找不到投稿的邮箱了，亲，你发给我一下

发重复了，网太卡了，就是那个***邮箱。

k****1

zmdzfx 发表于 2018-5-27 07:15
这是最近的征稿邮箱：将文章投稿至[/url][/url][/url][/url][/url][/url][/url]1055514826@qq.com邮箱

只看懂后面的数字了，为什么邮箱老是变化，投过两次，迷迷糊糊的没回音，就再也不想投了，本来我对投稿就有点迷糊。