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[临床经验交流] 病例故事——难以预料的后果

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发表于 2018-5-16 06:48 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2018-5-16 12:53 编辑

前言

经口有机磷农药中毒(AOPP)曾经屡见不鲜,随着人们生活水平与文明程度提高,AOPP虽说较前相比渐渐少了,但是在基层医院仍可见到。AOPP的抢救大家耳熟能详:洗胃、吸氧、输液、灵活应用阿托品以及胆碱酯酶复能剂解磷定或氯磷定是抢救的主要措施。AOPP临床表现复杂,抢救过程险象环生,结局难以预料。成功固然可喜,失败并不可怕,应该认真总结经验教训。下面是笔者遇到的一个复合中毒病例,出人意料地出现了临床罕见的尿崩症合并高渗综合征。

病例及抢救经过

周某某,男,34岁,饮白酒(约半斤)2小时,因与家人怄气怒服敌敌畏50ml约1小时,被人发现急送来诊。既往无糖尿病史。查体 :T不升,P50次/分,R16次/分,BP 14 /8kPa ,急性中毒面容,浅昏迷状态 ,皮肤湿冷,呼吸呼出气体可闻及混合的大蒜味与酒精味,口唇紫绀 ,口吐白沫 ,面部肌肉震颤 ,双侧瞳孔等大等圆 ,直径约 1mm ,对光反射存在 ;HR 50次 /min ,律齐 ,未闻及杂音 ;双肺满布水泡音 ,四肢肌张力增强 ;急查血胆碱脂酶(CHE) 25U。诊断 :急性酒精与有机磷类农药复合中毒。入院时检测 :血常规:WBC9.90X10^9/L,N79.7%,L11.4%,Hb128g/L,PLT253X10^9/L;尿常规:PH6.0,SG1.015,PRO3+,BLD3+,LEU1+,镜检:RBC3+/HP,脓细胞少许;复查CHE20U.入院后采取吸氧、洗胃、静脉注射阿托品,解磷定 ,纳洛酮,抗感染,补液、纠正水电解质和酸碱平衡失调及营养支持治疗等措施 ,效果良好 ,24小时内达到阿托品化状态后阿托品逐渐减量过程中,于入院第5天,再度出现昏迷并渐加深。体温升高,急查血生化+CHE:血Na+ 160.1mmol/L、K+ 5.42mmol/L、Cl-109.7mmol/L,AB16.5mmol/L,AG33.8mmol/L;血糖 12.3mmol/L、尿素氮 82.3mg/dl;CHE30U。患者出现多尿,24小时达12000-18000ml,血浆渗透压升高 ,开始加大输液量,减少盐水入量,加用胰岛素调节血糖,机械支持呼吸,阿托品减量应用,病情仍未见好转,继续加重,入院第7天,复查血生化:血Na+ 149.5mmol/L、K+ 8.58mmol/L、Cl-99.7mmol/L,AB17.4mmol/L,AG33.8mmol/L;血糖 14.3mmol/L、尿素氮 126.9mg/dl。大便隐血3+。计算血渗透压为374毫渗/L。符合高渗血症表现。之后,患者出现高热、抽风发作等表现,病情危笃,继续恶化,终因多脏器功能衰竭于入院第8天中午12时抢救无效死亡。

病例思考

本例的抢救过程可谓一波三折。阿托品化的出现给患者的恢复带来了曙光。然而,病情并未向着恢复的方向发展,病程后期却陡起风波,先是多尿、高热为主要表现的中枢性尿崩症,继之出现难以纠正的高渗血症继发脑损害,以致抽风发作。虽然医者想尽千方百计的办法,付出了大量的心血进行积极抢救,仍然没有把患者从死亡线上拉回来。一条年轻的生命,就这样因轻生而逝去了。不禁让人扼腕长叹!也许生命中有不能承受之重,采取这种极端不负责任的方式解决不了任何问题。服毒是一场惨烈的生命之殇,自杀注定是一条不归之路。但愿天下不该发生的故事不再发生,令人心碎的家庭悲剧不再上演。

从这个病例中,我们有怎样的思考?

一、遭遇尿崩症合并高渗综合征你会识别吗?与高血糖高渗综合征(hyperglycemic hyperosmolar syndrome,HHS)如何区别?

尿崩症合并高渗综合征与HHS临床表现和实验室检查有相似之处。但HHS常见于糖尿病人或感染、心肌梗死、严重创伤和外科手术等应激状态。以严重高血糖、高渗、脱水、无明显酮症为特点的急症,常伴有不同程度的意识障碍或昏迷。尿崩症合并高渗综合征多见于AOPP重症患者,可能与中毒严重程度密切相关。本例为重症患者且为酒精与有机磷类农药混合中毒。搜索文献(《疑难病杂志》2011年10卷11期 832-834页),贾嵘等进行过临床研究,指出AOPP患者合并中枢性尿崩症或高血糖者病死率极高,近期预后差。当AOPP患者出现多尿、高钠、高钾、血糖高,补液、降血糖后高血钠仍难以纠正,并出现中枢性高热、抽风发作,伴有不同程度的意识障碍或昏迷时,应考虑尿崩症-高渗综合征可能。

二、尿崩症合并高渗综合征是怎样发生的?

AOPP患者发生尿崩症合并高渗综合征机制还不清楚。有研究认为可能与呼吸抑制、脑缺血缺氧以及有机磷农药的直接的中枢毒性有关(有机磷脂溶性强,能通过血脑屏障,有强烈的神经毒性作用)。AOPP发生高血糖的主要原因目前不明确。资料表明,危重症患者高血糖的发生可能源自中毒创伤、感染后神经内分泌系统和炎症介质过度释放的结果。

三、如何诊断?

尿崩症合并高渗综合征早期是否能够明确诊断直接关系到患者的治疗及预后。对可疑者应立即查血糖、电解质、血气分析或二氧化碳结合力、肌酐或BUN等协助诊断。AOPP患者发生多尿符合尿崩症表现即可诊断尿崩症;发生高渗综合征诊断可参考2013年中华医学会糖尿病学分会发布的《中国高血糖危象诊断与治疗指南》:血浆有效渗透压≥320 mmol/L[血浆有效渗透压的计算公式:2×([Na+]+[K+])(mmoL/L)+血糖(mmol/L)]。其鉴别诊断包括:(1)各种类型尿崩症;(2)各类型糖尿病昏迷:低血糖昏迷、乳酸性酸中毒;(3)中毒所致昏迷、中毒反跳、中间综合征;(4)心、脑血管意外等。

四、如何治疗?

在综合治疗原发病基础上,注意以下3点:

1.积极补液 补液是为了纠正失水和高渗状态,维持血管内和血管外及肾灌注的稳定,包括经口服或鼻饲补液。有些高渗状态缘于体内脱水所致,只要补足液体,症状就会改善,高血糖也会随之下降。对于伴血糖明显升高者可参考HHS补液原则进行处理,本文不做赘述。

2.胰岛素的使用:以酌情慎用为原则。临床发现患者合并高血糖大多是暂时性的,并不需要常规应用胰岛素。在治疗原发病过程中,建议血糖<14mmol/L,只需严密监测血糖浓度,尽量控制血糖在正常范围内;如血糖>14mmol/L,且持续时间较长时,可适当使用胰岛素提高患者救治效果。

3.严密的监测:可以参考2015年英国糖尿病协会发布的《成人高血糖高渗状态管理指南》,当患者出现下列情况之一时,需要进入重症监护,并进行中央静脉插管:(1)渗透压>350 mmol/L;(2)血钠>160 mmol/L;(3)血气分析pH<7.1;(4)入院时,低钾血症(<3.5 mmol/L),或高血钾(>6.0 mmol/L);(5)格拉斯哥昏迷评分<12分或异常警报、噪音、疼痛、反应迟钝等;(6)动脉氧饱和度<92%(假设基线呼吸功能正常);(7)收缩压<90 mmHg;(8)脉搏>100次/min或<60次/min ;(9)尿排出量<0.5 ml·kg-1·h-1;(10)血肌酐>200 μmol/L;(11)低体温;(12)大血管事件如心肌梗死或卒中;(13)其他严重并发症。

尾声

急性有机磷农药中毒是急诊常见的危重症疾病之一,临床诊断一般不难。病程中出现尿崩症合并高渗综合征症状不典型,极易误诊,病死率高。目前在AOPP患者中尚无统计率,预后不良。因此,必须对此病提高警惕,将难以预料的被动现状转变为可以预期的主动局面。早发现、早诊断、早治疗。以提高患者抢救成功率。


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发表于 2018-5-16 09:10 | 显示全部楼层
这例病人,治疗上提出几点商谈。1,阿托品化出现的时间太晚,一般在5—6小时达到阿托品化。2,阿托品化后要维持5天左右,不应该立即减量。预防反跳。3,我也接诊过1例糖尿病合并高渗性非酮症酸中毒患者。采用鼻饲管快速滴注矿泉水的方法,效果可以。

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 楼主| 发表于 2018-5-16 12:55 | 显示全部楼层
lyyangjingtao 发表于 2018-5-16 09:10
这例病人,治疗上提出几点商谈。1,阿托品化出现的时间太晚,一般在5—6小时达到阿托品化。2,阿托品化后要 ...

多谢提醒!是24小时内达阿托品化,不是24小时才达到阿托品化。原文有误,已予改正。
发表于 2018-5-16 22:36 | 显示全部楼层
看到此类案例,我想起我娘家姑妈,和儿媳妇吵架后,想不开,喝的有机农药,发现及时,就近抢救,稍微稳定后转上级医院,系统治疗后,好转出院,但是从那以后反应迟钝,像老年痴呆似的。然而我的三伯母五年前也是因为家务事吵架后的第三天,她预谋自杀已久,隐藏自杀的意图,趁三伯不注意,在家喝了一瓶有机农药,发现时候太晚了,抢救无效死亡了。
有机农药中毒后,抢救及时太重要了,中毒量多少,发现时间,就近原则,可见中毒抢救的关键在于“洗、导、排”(即洗胃、导泻、排泄),解毒、防治并发症。有机磷农药排泄快,24小时内通过肾脏由尿排泄,在体内并无蓄积。

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发表于 2018-5-18 05:50 | 显示全部楼层
看到此文感触颇多,曾在医院的急诊科工作了十年时间,见过了很多有机磷农药中毒的患者,有自杀也有喷洒农药中毒,也参与了其中争分夺秒的抢救。一般院前就用上阿托品,静脉注射胆碱酯酶复能剂,密切观察生命体征,阿托品化维持。

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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2018-5-19 23:06 | 显示全部楼层
记得有碰到一个因慢性中毒引起小便失禁的。后经专科医生检查说是神经轴套断裂。本文这个有农药中毒引起尿崩,会不是会共同的原因呢?

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