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作者：李青 天津市泰达医院
蛋白尿是肾脏病最常见表现，多数情况下，少量蛋白尿没有任何临床症状，通常是在尿常规检查时才被发现的，大量蛋白尿时可出现尿中泡沫增多。尿蛋白阳性就意味着肾脏有损伤。一般来说，尿蛋白量越大，肾损伤就越严重。本文就蛋白尿的原因和治疗进行了简要概述。
一、什么是蛋白尿？
尿液检查，出现下列任何一条，即为蛋白尿：
1. 尿蛋白定性试验阳性，也就是常说的尿蛋白阳性；
2. 尿蛋白定量＞0.15 g/24小时；
3. 尿蛋白/尿肌酐＞200 mg/g。
如果尿蛋白定量≥3.5 g/24小时称大量蛋白尿。
二、蛋白尿是如何产生的
肾脏由肾小球、肾小管和肾间质组成，人体的血液每天都要经过肾小球的滤过膜滤过，血液中的水、电解质和代谢废物可以自由通过肾小球滤过膜，滤出的绝大部分水分和部分电解质再经过肾小管回吸收，剩余的水分和代谢废物就形成了尿液被排出。血液中的部分小分子蛋白质也可以通过肾小球滤过膜滤出，但又被肾小管完全回吸收，所以尿中测不到蛋白质，尿蛋白阴性。
当肾小球滤过膜受损，大量的蛋白质从血液中滤出，超出了肾小管的回吸收能力；或者肾小球滤过膜正常，但肾小管受损，无法将正常滤出的蛋白质回吸收时，蛋白质就随尿排出，形成蛋白尿。一般来说，肾小球受损导致的蛋白尿比较严重，而肾小管受损导致的蛋白尿比较轻微。此外，蛋白质从肾小球漏出的越多，肾小管的负担就越重，大量的蛋白质会导致肾小管坏死。所以说，蛋白尿是肾小球损伤的结果，同时又是肾小管损伤的原因。常见的可导致蛋白尿的原因有：
1. 肾小球性蛋白尿
肾小球滤过膜受损所致，是临床上最常见的蛋白尿，多见于原发性或继发性肾小球疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、小血管性肾炎、糖尿病性肾病、病毒相关性肾病、肿瘤相关性肾病、肾淀粉样变性等。
2. 肾小管性蛋白尿
常见于各种原因所致的肾小管-间质病变，如药物性肾损伤、肾盂肾炎、间质性肾炎、反流性肾病、高尿酸性肾病、肾小管性酸中毒、重金属中毒、Fanconi综合征等。
3. 溢出性蛋白尿
最典型的为多发性骨髓瘤，该病为一种恶性度极高的恶性肿瘤，患者病变的骨髓产生大量的轻链蛋白等异种蛋白，从肾小球大量滤出并超过了肾小管的回吸收能力而形成蛋白尿。
4. 生理性蛋白尿
正常非肾脏病人也可能出现蛋白尿，一般见于剧烈运动、严重感染、发热以及**的改变等，往往是一过性蛋白尿，多见于青少年。
三、蛋白尿如何治疗？
首先要明确诊断，然后根据蛋白尿的形成原因进行针对性治疗。
1. 对微小病变性肾病、IgA肾病、膜性肾病等原发性肾小球肾炎，过敏性紫癜性肾病，以及由系统性红斑狼疮和系统性小血管炎等自身免疫性疾病导致的蛋白尿，一般使用激素治疗，或者合并使用免疫抑制剂治疗。
2. 对糖尿病肾病、高血压性肾脏病、脂蛋白肾病、痛风性肾病、肥胖相关性肾病等全身性疾病导致的肾损害，应积极的控制血糖、血压、血脂、血尿酸等全身性疾病。
3. 无论什么原因导致的蛋白尿，都可以使用沙坦类或者普利类降压药，除了降压作用外，二者都有降尿蛋白和保护肾脏的作用。但降尿蛋白和保护肾脏所需的用量要大于降压的用量。
四、尿蛋白控制不好的原因
1. 对激素的治疗反应有个体差异
有些类型的肾病比如微小病变性肾病，激素的治疗效果很好；而有些肾病比如局灶阶段硬化性IgA肾病、狼疮性肾炎等，激素的治疗效果就比较差。一般来说，患者对激素的反应可分为三类：
激素敏感：激素的治疗效果非常好，用药后很短时间尿蛋白便会下降甚至消失；
激素依赖：激素的治疗效果也很好，但激素的剂量递减到一定量时（一般2片左右）蛋白尿便会复发或加重，重新加量后又重复这个过程；
激素抵抗：激素治疗基本没什么效果；该类患者可加用免疫抑制剂治疗。
2. 糖尿病肾病
糖尿病肾病早期小量的蛋白尿，还可以通过控制血糖和使用大量的沙坦类或者普利类降压药控制。但是，糖尿病肾病晚期大量的蛋白尿，除了继续加大沙坦类或者普利类降压药的用量外，目前没有更好的治疗方法。
3. 肾脏以外的原因
如果患者同时合并有肾外疾病比如慢性呼吸道感染、慢性胆道感染、慢性尿路感染、高血压等，或者乱用药，或者不注意休息等，都可能导致尿蛋白难以控制。
4. 有些肾脏病，比如多发性骨髓瘤、肾淀粉样变等，本身治疗效果就很差，目前就没有更好的治疗方法，可以尝试免疫抑制剂或者化疗药治疗。
来源：李青大夫微信公众号
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发表于 2018-5-15 18:17
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发表于 2020-5-29 06:22
