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[临床经验交流] 病例故事——可以诊断喉部疾病,但不是细菌感染!

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发表于 2018-5-12 07:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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有一句成语叫做“两利相权取其重,两害相权取其轻”。医学上当遇到疾病共存时,既要分清轻重缓急,更应该弄清孰先孰后。否则,错莫大焉。前段时间,遇到一例误诊细菌性喉炎患者,说出来与大家共勉。

女,1岁6个月,因患鹅口疮,“喉中痰鸣、声音嘶哑”来诊。其母代述:大约1周前因腹泻就诊于当地卫生室,给予“消炎药”(不详)治疗,嗣后出现口疮,口腔内有白白的东西,不愿进食,无发热,无流涎等症状。自行到药店取“西瓜霜喷剂和消炎药”治疗,这样一来,腹泻和口疮不但不见好转,反而逐渐加重。3天前受凉后出现发热,体温最高38.5°C,轻度咳嗽,喉中痰鸣,不伴流涕、喷嚏等表现。近2天来,声音嘶哑,哭闹时加重。既往健康,否认传染病及家族性遗传病病史。出生时无特殊。按程序预防接种。

患儿为幼儿发病人群,开始腹泻性质不明,应用消炎药(可能为抗生素)似无指征。接下来发生的事情可想而知。患儿的“鹅口疮”系应用抗生素不当发生的条件致病菌口腔感染。3天前因受凉感冒发热,出现咳嗽、声嘶、喉中痰鸣符合急性喉炎的特征。

查体:体温36.5°C,体重11.0kg。无脱水征,哭闹时声嘶明显,喉中痰鸣不著,查体欠合作。口腔黏膜(唇内黏膜、两侧颊黏膜、软腭)、舌体散在斑片状白色凝状物,剥离后不出血,(留取标本送检)。咽充血不著,扁桃体无肿大。心肺腹无异常。

查体信息提供了口腔假丝酵母菌感染和急性喉炎的佐证。需要完善专科检查和辅助检查,协助诊断,指导治疗。

辅助检查:血常规+CRP+RAA三联检:WBC10.10X10^9/L,N60.5%,L28.0%,Hb123g/L,PLT173X10^9/L;CRP5.44mg/l;SAA37.99mg/L;涂片检查:假丝酵母菌阳性。

结合病史、查体与辅助检查所见,初步诊断:1.小儿腹泻病;2.鹅口疮;3.急性喉炎。收入院治疗。

住院期间给予口腔护理,2.0%碳酸氢钠溶液漱口,制霉菌素研细涂抹患处;联合抗生素、皮质激素治疗5天,患者声嘶症状无改善。请五官科会诊:喉镜检查显示喉部黏膜充血,双侧声带急性充血肿胀,表面可见白色较厚膜状物。取活组织检查诊断为声带真菌感染。修正诊断:喉真菌病(声带真菌感染)。转上一级医院诊治。后电话随访,经积极抗真菌治疗,病情已痊愈。

一、现在,让我们重新温习一下喉真菌病。

1.喉真菌病的临床特点。耳鼻喉科真菌感染属于深部真菌感染。以鼻窦、外耳部、咽部多见,喉部少见。喉真菌病的局部特征性表现为声带表面可见白色牙膏状物形成,边缘清楚,新生物表面无血管,其下黏膜前溃疡及肉芽生长。检索文献侵袭性声带曲霉病(侵袭性声带曲霉病1例并文献复习.中国感染与化疗杂志. 2016年1期:45-49页)可发生于无免疫受损疾病的宿主,广谱抗生素和糖皮质激素的使用是常见危险因素,抗真菌药物治疗效果好,部分患者可自愈,复发率低,并发症少。预后良好。声带真菌病罕见(声带曲霉病一例报告及文献复习.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志.2017年 第1期 53-56页),临床表现不典型,早期易误诊,诊断需依靠病理检查,全身或局部抗真菌治疗是其主要治疗方法。

2.喉真菌病的治疗。喉真菌病以药物治疗为主,包括全身用药和局部用药。必要时可配合手术治疗。两性霉素B和伊曲康唑对曲霉菌均敏感。一般用药1-2个月。

二、这个病例留给我们以下思考:

1.两病共存,孰先孰后?回顾本例的发病经过,显而易见,鹅口疮在前,急性喉炎症状在后。但是由于喉真菌病与急性细菌性喉炎临床表现类似,接诊医生没有仔细分析发病经过,误认为是两个疾病简单的相加。导致误诊误治。事实上本例的症状是由假丝酵母菌一种病原体下行性感染引起的。

2.广谱抗生素和糖皮质激素是治疗急性(细菌性)喉炎的主打药物,也是喉真菌病常见危险因素,对于治疗喉真菌病来说是应该避免的两大药物。急性喉炎与喉真菌病是两种不同病原体感染性疾病。临床治疗方案制定时要强调病因治疗为主,对症治疗为辅的原则,防止误诊误治。


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发表于 2018-5-12 10:07 | 显示全部楼层
滥用抗生素和美国在中东的路数一样,所以结果也一样,都是按倒了葫芦起了瓢,干掉了萨达姆以为万事大吉,转头什叶之弧就诞生了。

2 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

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欢迎来到全科版学习与交流!欢迎参与活动,期待您的佳作!  发表于 2018-5-13 06:31
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