空杯心态是学习经方的前提

草****医

作者：赵峻德

在学习胡希恕经方医学体系并应用于临床的过程中，我常常感叹胡老讲解思路之严密，经方药简效宏之神奇。

通过临床，愈发觉得有一个“空杯心态”来学习十分重要，即不怀有任何已有观点及门派见地，从零开始学习接受胡老的思想和观点，在临床时勤用经方，对每种病、每个患者都要按照八纲-六经-方证的辨证过程辨证施治，杜绝经验主义，不可套用经验方或者所谓的“专病特效方”。若不能做到，则难以入门胡老经方医学体系。

这一点，对于包括我在内的许多学院派中医而言不容易做到，特别是对于接触专科知识已久、受学术流派思想熏陶多年的临床医师，要抛弃原有思路接受新的思路更加困难。因此，必须有“壮士断腕”的决心和勇气，将长期临床工作养成的习惯，诸如对病下方、专病套方等加以改变，疗效才能在已有基础上更上一层楼。

败案看问题

李XX，女，20岁，我校中医学生。患者起初左下腹疼痛已有几月余，时疼时止，因痛感较轻，故并未在意。 某次月经结束后三天，突感外阴瘙痒难忍，去西医院检查诊断为霉菌性**炎，霉菌(+++)，BV(+)，白细胞数目增加。使用栓剂三日后觉左下腹痛甚，以刺痛为主。西医院检查后诊断为急性盆腔炎。严重影响学习生活。于别处就诊两次效果均不理想，经人介绍于我处求诊。

2018/3/26初诊

患者诉：盆腔炎疼痛难忍，特别是左下腹坐立均有坠痛感，平躺可缓解，因此无**常上课，霉菌性**炎瘙痒不止，使得心情焦躁不安，严重影响学习生活。

前医处方四妙丸加减缺乏活血组，而患者表现刺痛，当责瘀血，故而乏效。本案符合急性期盆腔炎疼痛特点，因病人较多，时间不足，对本案缺乏充分思考，于是草率“辨病用药”，选用临床盆腔炎治疗最常用的经验方——银翘红酱解毒汤，外加生大黄后下通便泻热。

2018/4/4二诊

患者反馈：服上药后痛感稍有减轻，但不明显，余症如前，舌脉如前。患者反馈与我预期的良好效果差距甚远，虽稍有好转，但从反馈情况看一诊处方显然不是最合适的。反思一诊的不足在于没有进行真正深入的中医辨证，将辨证施治变成了辨病论治的中医西治。于是重新采集四诊：

发现患者左下腹附件部位剧烈压痛，可触及块状物，小腹肌群紧张度高。舌红苔黄，脉浮滑。

辨六经：小便黄，大便不通，舌红苔黄，脉浮滑等证可判断为阳明病，由大便色黑，小便利，下腹刺痛可分析出夹杂瘀血症候。故诊断为阳明病夹瘀。

辩方证：此患者小腹拘急，大便黑，小便正常，根据胡老讲解，小腹拘急，小便不利当利小便，小便利则考虑瘀血的原则，判断患者为瘀血停于下焦，结合《伤寒论》106条“血自下，下者愈”的思想。患者小便利，下腹部拘急，左下腹按压疼痛有肿块，符合大黄牡丹汤证。

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫》：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。

处方：生大黄12g，牡丹皮12g，桃仁12g，冬瓜子30g，芒硝9g  5副，并给予患者我的微信号以便反馈情况，嘱其若用后腹泻不止及时停药。

三日后患者微信反馈，并未腹泻，大便仅较之前稀软，颜色恢复正常，一日一次，盆腔炎疼痛大大减轻，患者自己形象的描述目下症状感觉为“偶尔那一点点儿疼一下”，五剂后已经可以参加正常学习活动。不仅如此，外阴瘙痒程度亦减轻，且从瘙痒不止变为偶有瘙痒，此乃以外之喜。

反思：

本案在一诊时并未按照六经-八纲-方证的顺序严谨辨证，而是凭经验选用所谓“主病方”，虽稍有成效，却比不上二诊严格用六经辨证选用的大黄牡丹汤原方效佳。这就说明专病专方虽是具有一定科学性，但不如辨证所得的处方更有针对性。且一二诊处方从大体看均是清热、活血、利湿、通便的药物组成，而效果差之甚远，体现了中医辨证施治失之毫厘差之千里的严谨性，更加凸显方证辨证的必要性。

大黄牡丹汤不仅可以治疗肠痈（急性阑尾炎）、急性胆囊炎，从本案可知其对急性盆腔炎辨证为阳明病夹瘀，属于大黄牡丹汤证者亦效果显著，全赖辨证准确，由此不禁感叹辨证准确是中医疗效的基础，方证对应是疗效的来源。

心得体会

“方证是辨证的尖端”，这一经典名言是经方**胡希恕先生用毕生临床经验对方药与病症治疗关系的阐述，也是胡希恕经方医学体系的核心理念，即遇到病症，先辨六经八纲，继辩方证的辨证施治过程。

上世纪60年代，胡希恕先生曾说过：“中医治病，辨证而不辨病。”经方治病，是依据患者身体出现的表现症状从而确定八纲六经，继而选择方药治疗。这对我们现代中医临床，特别是专科临床“一病一方”的不严谨性，具有拨乱反正的警示意义。因此以“空杯心态”学习尤为重要。

以上案为例，银翘红酱解毒汤、四妙丸均是盆腔炎常用的效方，虽并未脱离清热解毒的基本思路，而对于此患者疗效并不明显。妇科临床名方验方甚多，虽然在诸位名老手中运用灵活，愈人无数，但此类方的组方复杂，对于临床经验不足的年轻医生，难以对此类方有深刻精准的把握，若不经过大量临床样本的积累，就会造成“夹生饭”现象，临床应用极易畸形化为“中医西治，辨病开方”。运用经方，方证辨证可以很大程度弥补医生对某些药的掌握不深刻而导致漏用。又因药简力宏，疗效往往极好。

h****1

应该是这样。完全吸收，真正接受，没有这种心态是学不到家的。