实践技能考试解题技巧

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实践技能考试解题技巧

第一站：病例分析之溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎

女性，20岁。间断腹泻、腹痛2年，伴发热、血便1周。

患者2年前开始，无明显诱因反复腹泻，排便3~5次／日，为黄稀便，时有下腹痛及排便不尽感，未系统诊治。近1周上述症状复发，大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便，每日排便6~10次，伴发热（体温最高达39℃）、左下腹痛，口服“左氧氟沙星及黄连素”无效。发病以来，食欲减退，尿量及尿色正常，体重减轻约5kg。既往有关节炎史。

查体：T38.5℃，P106次／分，R18次，BPI00/60mmHg。贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常，心律106次／分，律齐。腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb86g/L，RBC2.9x109／L，WBC12.9 x 109／L，N0.87，Plt380x 109/L。粪常规：镜检WBC5~15／倍视野，RBC满视野／高倍视野，隐血阳性。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准（总分22分）

1、初步诊断（3分）

溃疡性结肠炎（重型）（答出“溃疡性结肠炎”得2分）（3分）。

2、诊断依据（5分）

①青年女性，慢性病程。既往有关节炎史（1分）。

②间断腹泻（此次发病每日大便超过6次）、便血、左下腹痛、发热，抗菌药物治疗无效（1.5分）。

③脉率增快，左下腹压痛（+）（0.5分）。

④血常规：中度贫血，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，Plt380 x 109/L。粪常规：镜检WBC5~15／高倍视野，RBC满视野／高倍视野，隐血阳性（2分）。

3、鉴别诊断（3分）

①慢性细菌性痢疾（1分）；②克罗恩病（1分）；③肠阿米巴病（1分）。

4、进一步检查（5分）

①结肠镜及活组织病理检查（1.5分）；②粪便病原学检查（1.5分），③肝肾功能，血白蛋白，电解质及动脉血气分析（1分）；④血沉、C反应蛋白，自身抗体（1分）。

5、治疗原则（6分）

①限制饮食，休息，维持水、电解质、酸碱平衡（1分）；

②营养支持（1分）。

③静脉应用糖皮质激素（2分）；

④应用氨基水杨酸制剂（1分）。

⑤酌情应用免疫抑制剂（0.5分）；

⑥保守治疗无效可酌情手术治疗（0.5分）。

第二站：体格检查（腹部检查）

体格检查考试项目：腹部体表标志及四区分法（应边指点边口述）。

1、体格检查（6分）

（1）考生站位正确，告知被检者**、姿势正确（1分）

被检者取仰卧位，考生站在被检者右侧。

（2）体表标志（3.5分）

肋弓下缘：由第8~10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成（0.5分）。

腹上角：是两侧肋弓至剑突根部的交角（0.5分）。

腹中线：是胸骨中线的延续（0.5分）。

腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续（0.5分）。

髂前上棘：是髂嵴前方突出点（0.5分）。

腹股沟韧带：是腹部体表的下界（0.5分）。

脐：位于腹部中心（0.5分）。

（3）腹部四区分法（1.5分）

通过脐划一水平线与一垂直线（0.5分），

将腹部分为四区（0.5分），

即：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹（0.5分）。

2、提问（2分）

①腹膜**征包括哪些临床体征及临床意义（1分）

答：腹膜**征包括腹肌紧张、压痛、反跳痛，提示局部或弥漫性腹膜炎。

②男性，24岁。工地上淋雨受凉，寒战、高热2天，体温达40℃，体检发现语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为实音，该患者右胸部听诊时可听到什么呼吸音（1分）

答：可听到支气管呼吸音。

3、职业素质（2分）

①体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作（1分）。

②着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。

第三站：胸部X线片的阅读

胸片时，应重点观察肺野、心脏和肋骨，不必重视脊柱等，因为大纲不要求掌握胸椎骨折。

（1）肺野：观察肺野时，应注意有无肺纹理、有无肺部阴影及阴影部位、肋膈角是否锐利等。

肺野无阴影的诊断公式：

正常胸片 = 两肺纹理存在且对称 + 两侧肋膈角锐利 + 肺野无阴影 + 心脏大小外形正常。

气胸 = 外侧（或一侧）肺野无肺纹理、变黑 + 纵隔或气管向健侧移位。

有阴影的诊断公式：

胸腔积液 = 内低外高弧状阴影~2/3肺野大片状致密阴影（变白） + 纵隔向健侧移位。

肺癌 = 老年 + 不规则的块状阴影。

浸润性肺结核 = 肺尖部（锁骨上下区）斑片状、云雾状阴影。

肺炎 = 斑片状阴影位于肺尖以外的肺野。

注意：

①胸腔积液——少量积液表现为肋膈角变钝；中量积液表现为外高内低弧形向上的积液影。大量积液表现为大片肺野致密阴影+纵隔向健侧移位。

②中央型肺癌——主要表现为肺门肿块影，也可有远段肺叶的肺不张。

（2）心脏：观察心脏时，主要看心脏的外形是否正常。

心脏增大的诊断公式：

梨形心（二尖瓣型） = 左心房增大→多见于二尖瓣狭窄。

靴形心（主动脉型） = 左心室扩大→多见于主动脉瓣关闭不全。

普大型心（三角形烧瓶状） = 心界向两侧扩大→多见于心包积液。

考试时，看看胸片上心脏的外形，即可轻松搞定。

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第一章 一般检查
一、全身状态
1．稽留热常见于哪些疾病？
答：稽留热是指患者体温维持在39~40℃以上的高水平达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
二、皮肤  
1. 瘀点、紫癜、瘀斑如何区别？
答：皮下出血根据其直径大小及伴随情况可分为以下几种：小于2mm称为瘀点，3～5mm称为紫癜，大于5mm的称为瘀斑。
2.较小的瘀点与红色的皮疹的鉴别
受压是否褪色
皮疹受压时       一般可褪色或消失
瘀点和小红痣受压后    不褪色。
3.如何判断皮肤弹性?多见于什么病?
答：取手背或上臂内侧皮肤，用食指和拇指捏起。正常人松手后迅速恢复平整。而弹性减退时，恢复减 慢，鉴于老年人、消耗性疾病和严重脱水。
4.勺状甲见于什么病？
答：缺铁性贫血和缺氧
三、淋巴结
1.颈部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？
答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。
2.腹股沟和滑车上淋巴结肿大常见于什么疾病？
答：腹股沟淋巴结肿大常见于淋病、梅毒、盆腔肿瘤。滑车上淋巴结肿大常见于非霍奇金淋巴瘤。
第二章  头部检查
一、眼部检查
1．那些颅神经损害可以导致瞳孔对光反射异常？
答：视神经、动眼神经损害可以导致瞳孔对光反射异常。
2．结膜的变化见于何种疾病：
答：结膜苍白见于贫血；结膜充血多见于结膜炎症；有滤泡形成呈丘状常见于沙眼；球结膜水肿多见于肺性脑病、颅内压增高。
3.瞳孔直径正常值是多少？瞳孔缩小常见于那些临床病症？
答：瞳孔直径正常值3~4mm，瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、虹膜炎症、**等药物反应。
二、口咽部检查
1.扁桃体增大如何分度？
答：一般分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度：超过咽腭弓者为Ⅱ度。达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
2.镜面舌见于何疾病？
答：恶性贫血、缺铁性贫血和慢性萎缩性胃炎。                  
第三章 颈部检查
一、甲状腺检查
1.甲状腺肿大分几度？
答：一般甲状腺肿大分三度，轻度肿大：颈部看不到，但触诊可以摸到甲状腺；中度肿大：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳突肌的后缘；重度肿大：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲状腺超过了胸锁乳突肌的后缘。
2.典型甲状腺功能亢进患者作甲状腺触诊会有什么发现？
答：触及甲状腺肿大，有时触及到结节、震颤。
3.甲状腺听诊可闻见静脉性杂音考虑什么？
答：嗡鸣音，见于甲亢。动脉杂音见于弥漫性甲状腺肿伴功能亢进
二、气管检查
1. 气管位置偏移见于何种疾病？
答：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。
2.气管右侧偏移见哪种病
答：左侧：积液、肺气肿、肿瘤
右侧：肺不张、肺硬化
第四章  胸部检查
一、胸部视诊
1.描述异常胸廓的特点。
答：（1）扁平胸：呈扁平状，前后径不及左右径的一半。见于肺结核。
（2） 桶状胸：前后径：左右径≥1，肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，见于肺气肿。
（3）佝偻病胸：包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。
（4）脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧凸严重者均可导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。
2. “三凹征”常见于什么疾病？
答：“三凹症”是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困 难，不能扩张，致使在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷，故称“三凹症”。此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、 大支气管的狭窄和阻塞。
二、胸部触诊
1.胸廓扩张度异常改变的临床意义。
答：（1）一侧胸廓动度受限 见于一侧胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
（2）两侧的胸廓扩张度均减弱 见于老年人和肺气肿患者。
2. 触觉语颤增强的临床意义。
答：(1)肺组织炎性实变 如肺炎、肺梗死、重症肺结核等。
(2)压迫性肺不张(如胸水引起的肺不张)由于支气管通畅，所以语颤增强。
(3)靠近胸壁的肺组织有大空洞时，常见于结核空洞、肺脓肿等疾病。
3. 触觉语颤减弱或消失的临床意义。
答;(1)胸膜肥厚、大量气胸和胸腔积液。
(2)肺泡内含气过多，如肺气肿。
(3)支气管阻塞，如阻塞性肺不张。
(4)胸壁皮下气肿。
4.胸膜摩擦感检查的成因？何处最清晰？临床意义如何？
答：胸膜炎症时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，触诊时可感觉到如皮革摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。该体征在患侧的腋中线、腋下部最为清晰。可见于结核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒症等。当出现胸腔积液时，两层胸膜分离，胸膜摩擦感消失。在积液吸收过程中摩擦感可再次出现。
三、胸部叩诊
1.肺下界移动度减小见于那种疾病？
答：正常人肺下界移动范围为6～8cm。减小见于肺实质和肺间质病变，以及胸腔积液和胸膜粘连。
2.何谓胸部异常叩诊音？临床意义何在？
答：正常肺的清音区如果出现浊音、实音、过清音或鼓音时，为异常叩诊音。常提示肺、胸膜、膈或胸壁有病变。
3.叙述正常胸部叩诊音分布情况
答：正常肺部为清音，心肺和重叠处为浊音，肝、心脏部位是实音
四、胸部听诊
1.胸膜摩擦音听诊部位？
前下侧胸壁或腋中线第5、6肋间。
2.干性啰音临床意义。
答:①高调干啰音(哮鸣音或哨笛音) :见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布的哮鸣音常见于支气管哮喘、COPD、心源性哮喘等；局限性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、气道内异物。
②低调性干啰音(鼾音) :见于气管或主支气管病变。
③喘鸣:和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄： 如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。
五、**检查
1什么原因导致**皮肤“橘皮”样变？
答：多见于癌肿引起的**局部皮肤水肿，为癌细胞浸润阻塞皮肤淋巴管所致，因为毛囊和毛孔明显下陷，故局部皮肤外观呈橘皮样改变
2.良性包块见于哪些疾病
答：见于纤维腺瘤、乳腺导管内**状瘤、乳腺囊性增生病、脂肪坏死、结核、炎性包块等。
3.**内陷说明什么问题？
答：**内陷可由外伤、**手术失败或后天挤压，乳腺肿瘤以及乳腺炎后的纤维增生等原因引起。
六、外周血管检查     
1.主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查可出现哪些阳性体征？   
答：枪击音
2.出现水冲脉有什么临床意义？
答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血。
第五章 心脏检查
一、心脏视诊
1. 心脏正确解剖位置和搏动范围。
答：心脏位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5～1cm处。心尖搏动范围直径：2~2.5cm
2. 描述常见的三个心前区异常搏动。
答：胸骨左缘第3～4肋间搏动、剑突下搏动、心底部搏动。
3. 心前区膨隆的临床意义。
答：心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。
4.负性心尖搏动的意义
答：心尖搏动时内陷。见于心包积液，缩窄性心包炎，心包和周围组织粘连
二、心脏触诊
1. 心包摩擦感最清晰位置。
答：在胸骨左缘第3、4肋间易触及，坐位前倾及呼气末（使心脏靠近胸壁）更明显。
2.请说出心前区触及震颤的常见临床意义
答：心前区触及震颤是器质型心血管的特征性体征之一常见于某些先天性心脏病，心脏二尖瓣狭窄，主动脉狭窄，肺动脉狭窄。
三、心脏叩诊
1.心尖搏动不能触及时从何处开始叩？
答：从左第5肋间开始。
四、心脏听诊
1.心尖部听到舒张期杂音，听诊还需要进一步注意哪些？
答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。
2. 心包摩擦音和胸膜摩擦音如何鉴别？
答：心包摩擦音性质粗糙、高调、搔抓样，与心搏一致，收缩期和舒张期均可闻及、屏气时不消失可和胸膜摩擦音鉴别。
3.收缩期及舒张期杂音见于哪些疾病？               
答：收缩期杂音：二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄
舒张期杂音：二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全
4.胸骨左缘第2肋间听到连续性机器样杂音，应首先考虑什么疾病？
答：先天性心脏病如动脉导管未闭。
第六章 腹部检查
一、腹部视诊
1.腹部膨隆和凹陷的临床意义。
答：全腹膨隆见于腹腔积液、腹内积气、腹内巨大包块。局部膨隆见于脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、腹壁肿物、疝等。全腹凹陷见于消瘦、脱水、恶病质。
2.请腹壁静脉水母样改变的体征特点及临床意义
答：腹壁水母样改变时，脐部可见到一簇曲张静脉呈四周放射状改变，常见于显著门脉高压。
3.腹式呼吸减弱和消失的临床意义。
答：腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。
4.腹部粗锁状见于何种疾病？
答：腹部粗锁状膨胀见于肠梗阻、结肠肿瘤等。
5.蜘蛛痣如何检查及临床意义
答：蜘蛛痣大多分布在上腔静脉引流区域，检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失，去除 压力后又复出现，常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。
6.肾盂、输尿管连接处体表投影的位置？提示疾病？
答：上输尿管点在脐水平线上腹直肌外缘。中输尿管点在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。提示:结石\结核或炎症。
二、腹部触诊
1．请说出板状腹的体征特点及临床意义
答：板状腹是指腹壁明显紧张，甚至强直如木板状，常见于急性胃肠穿孔或腹腔脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎
2.假设腹部包块在左边，应该怎么触诊
答：用深触诊滑动触诊手法：右手四指并拢，嘱被捡者呼气，同时右手逐渐向深部按压，触及包块后，在其上行滑动触摸。检查其形状、大小、质地、有无压痛和粘连等，如为肠管，应沿其垂直方向触诊。
3.双手触诊用手检查腹部哪些内容
答：常用于肝、脾、肾和腹腔内肿块的检查。
4.腹膜**征包括哪些临床体征及临床意义
答：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛，提示局部或弥漫性腹膜炎
5.指出Murphy征检查位置及检查的临床意义
答：Murphy征检查位置在右锁骨中线与肋缘交界处或右腹直肌外缘与肋缘交界处，阳性多见于胆囊炎。
6.门脉高压症患者腹壁静脉曲张时，检查静脉血流方向有何特点
答：脐以上血流方向由下至上，脐以下静脉血流方向由上至下。
7.指出麦氏点位置及其检查的临床意义
答：麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，其压痛时常见于急性阑尾炎。
8.肝肿大如何测量？
答：正常情况下肝脏下缘距肋下1cm以内，距剑突3cm以内。肝肿大测量：
第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。
第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。
第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。
9.液波振颤为什么不如移动性浊音敏感？
答：需有3000～4000ml以上液量才能查出。
三、腹部叩诊
1.肝浊音界的临床意义。
答：肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。
四、腹部听诊
1.腹部听诊能听到什么杂音?在什么地方听?
答：听诊部位在脐周（腹主动脉）和脐部两侧上方（肾动脉），听诊内容为动脉血管杂音和静脉血管杂音。脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄；脐周的连续嗡鸣音见于门脉高压。
2.肠鸣音在何处听诊最清楚？活跃、亢进、减弱、消失的临床意义如何？
答：正常肠鸣音在脐部听得最清楚，时隐时现，时强时弱，每分钟约出现4～5次。病理情况下可有增强、减弱或消失。
（1）肠鸣音活跃：每分钟10次以上，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；
（2）肠鸣音亢进：次数多且肠鸣音响亮、高亢。见于机械性肠梗阻；
（3）肠鸣音减弱：明显减少，数分钟听到一次，声音减弱，称为肠鸣音减弱。见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）及胃肠道动力低下等。
（4）肠鸣音消失：持续3～5分钟未听到，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，此时应重点听诊右下腹。见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
3．血管杂音听诊部位和临床意义。
答：（1）动脉血管杂音：脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。
静脉血管杂音：位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。
第七章  脊柱、四肢关节、**检查
一、脊柱
1.脊柱活动度受限的临床意义。
答：脊柱颈椎段活动受限常见于：颈部肌纤维织炎及韧带受损；颈椎病、结核或肿瘤浸润、颈椎外伤、骨折或关节脱位。脊柱腰椎段活动受限常见于：腰部肌纤维织炎及韧带受损、腰椎椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎结核或肿瘤、腰椎骨折或脱位。
2.正常颈椎、腰椎活动度。
答：颈椎可以前屈和后伸分别为35-45、35-45度。腰椎可以前屈和后伸分别为75-90、30度。
3.体检时第7颈椎棘突临床定位价值是什么？
答：第7颈椎棘突作为计数胸椎的标志。
二、四肢、关节
1.什么情况下应避免脊柱活动和脊柱活动检查？
答：脊柱可疑骨折或关节脱位时应避免脊柱活动和脊柱活动度检查。
2.膝关节活动度。
答：膝关节屈曲可达120°～150°，伸5°～10°，内旋10°，外旋20°。
3.描述膝内翻和膝外翻时下肢的形态。
答：膝内翻患者并腿直立时小腿内旋偏斜（向内偏斜），膝关节向内形成角度，双下肢（小腿）呈O型，膝外翻患者并腿直立时小腿外旋偏斜），膝关节向内形成角度，双下肢呈X状。
4.脊肋角叩击痛的临床意义。
答：两侧肋脊角叩痛提示肾炎、双侧多囊肾等，一侧肋脊角叩痛提示肾结石、肾结核及肾周围炎症。
第八章   神经系统检查
1.神经反射检查的内容。
答：神经反射检查包括浅反射、深反射和病理反射检查。浅反射包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。深反射包括：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、跟腱反射、阵挛等。
2. 下腹壁反射消失见于？
答：双侧均消失见于胸椎11到12的病变。                          
3.脑膜**征的临床意义。
答：为脑膜受激惹的体征。阳性见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。
4.坐位与卧位肱二头肌反射检查有否相同？
答：有区别。卧位时，病人前臂半屈曲内旋位，手置于腹部。医生用左手指置于其二头肌腱上进行叩诊。而坐位时，病人前臂置于医生前臂上。
5.简单描述髌阵挛的阳性反应及其临床意义。

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第三站：机考包括心肺听诊，影像X线CT，心电图，医德医风（相对简单一些，记住一些规律特点就好）
第三站考试为机考，时间是比较充足的。包括心肺听诊2道、影像X线CT，B超3道、心电图2道还有最后一道送分的医德医风小视频题目，总共8道题。其中心肺听诊部分，每年丢分最多。心电图和X线片基本固定不变。对临床工作人员来说，这站考试的难度相对较大，但是，本站考试的分数相对较低，尤其是新增的B超和CT内容所占分值更少，共要求掌握的为9种疾病，不主张考生花费过多精力。在时间不够的情况下可以强化记住疾病的典型影像特点。
1.听诊的复习：因在考试中都会有听诊的导向，只有将鼠标放置在正确的听诊部位上听诊音才会出现，所以，掌握疾病的正确听诊部位就尤为的重要。

再一个记住心脏听诊的口诀吧，方便判断！
心脏听诊口诀
1.正常心音
第一心音低而长，心尖部位最响亮。一二之间间隔短，心尖搏动同时相。第二心音高而短，心底部位最响亮。二一之间间隔长，心尖搏动反时相。
2.窦性心动过速
贫血甲亢和发热，心炎心衰和休克。情绪激动和运动，肾上腺素心律过。
3.窦性心动过缓
颅内高压阻黄疸，甲低冠心心肌炎。药物影响心得安，体质强壮心律缓。两心音同时增强，常人运动或激动，两个心音同时增。高血压病贫血症，甲亢发热亦相同。
4.第一心音增强
室大未衰热甲亢，早搏“用药”一音强。二尖瓣窄“拍击性”，房室阻滞“大炮样”。
5.第二心音增强
P2增强二尖瓣窄，肺气肿和左心衰。左右分流先心病，肺动脉压高起来，动脉硬化亦常在。
6.第一心音减弱
二主瓣膜不全闭，心衰炎梗一音低。
7.第二心音减弱
动脉瓣漏或狭窄，动脉压低二音衰。
8.钟摆律
钟摆胎心律严重，心肌炎梗心肌病。
9.第一心音分裂
一音分裂心尖清，电延右束阻滞症。肺动高压右心衰，机械延迟而形成。
10.第二心音分裂
通常分裂有特点，最长见于青少年。呼气消失吸明显。
11.窦性心律不齐
窦性心律稍不齐，心音正常成周期。吸气加快呼气慢，健康儿童菲疾病。
12.早搏
期前收缩趁早搏，室性早搏为最多。房{BANNED}界共三种，心电图上易分说。
13.心房颤动
房颤特点三不一，快慢不一律不齐。强弱不等无规律，脉率定比心律低。
14.生理性杂音
生理杂音级别小，柔和吹风不传导。时间较短无震颤，儿童多见要牢记。
15.二尖瓣关闭不全
二尖瓣漏有特点，粗糙吹风呈递减。三级以上缩期占，左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。
16.二尖瓣狭窄
二尖瓣窄杂音断，舒张隆隆低局限。一音亢进P2强，开瓣音响伴震颤。
17.主动脉狭窄
主动脉窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般。递增递减颈部传，A2减弱伴震颤。
18.主动脉瓣关闭不全
主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减。胸骨下左心尖传，二区较清前倾声，呼末屏气易听见。
19.肺动脉瓣狭窄
肺瓣狭窄有特点，粗糙缩鸣属先天。杂音递增又递减，P2减弱伴震颤。
20.肺动脉瓣相对性关闭不全
肺瓣舒杂有特点，杂音多为相对性。柔和吹风卧吸清，二尖瓣窄常合并。
21.三尖瓣相对性关闭不全
三尖瓣区有缩鸣，杂音性质似吹风。多数相对关不全，极少数为器质性。
22.房间隔缺损
房缺杂音有特点，胸骨左缘二肋间。缩期杂音吹风般，P2分裂多无颤。
23.室间隔缺损
室缺杂音有特点，胸骨左缘三四间。响亮粗糙缩鸣音，常伴收缩期震颤。
24.动脉导管未闭
连续杂音有特征，粗糙类似机器声。动脉导管未闭时，胸左二肋附近听。
25.心包摩擦音
连续杂音有特征，注意鉴别胸摩擦。前倾屏气易听见，心梗包炎尿毒加。

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记住看心电图的方法：

第一步，看心律是否整齐，这一步至关重要，因为关系到后面对心电图的判断，所以第一部一定要看心律是否整齐，RR间期是否都相等。
第二步，假如是心律整齐的，看以下步骤：
1.看RR间期，小于三大格，心动过速，大于五大格，心动过缓。
2.看V1和V5导联，正常心电图V1主波方向向下，V5导联主波方向向上。如果V1或V5的QRS波成“M”型，则考虑束支传导阻滞，表现在V1为右束支，V5为左束支。（这个不用解释吧？）然后看QRS宽度，大于等于0.12秒，为完全性传导阻滞，小于0.12秒为不完全性传导阻滞。如果V1、V5的QRS波高尖，在V1上大于1.0mv（2大格），在V5上大于2.5mv（5大格），那么考虑心室肥大，V1高尖为右室肥大，V5高尖为左室肥大。
3.看I、III导联，这个只需要念口诀了，口对口，向左走，尖对尖，向右偏。就是看I、III导联的主波方向来判断心电轴是向左还是向右偏。
4.看ST段，ST抬高，表示心肌梗死，ST降低，表示心肌缺血。怎么判断是哪部分缺血或者梗死呐？V1、V2表示前间壁，V3、V4表示前壁，V5、V6表示前侧壁，V1-V4表示广泛前壁，I、aVL、V5、V6表示高侧壁，II、III、aVF表示下壁。这个后面附图给大家看就很好记了。
5.如果有看到p波缺如的，那么考虑室上性心动过速。
6.看P-R间期，大于0.2s（1个大格）表示房室传导阻滞。如果P-R间期固定，每个P波后都有QRS波，那么就是I度房室传导阻滞。
以上是针对心律整齐的心电图而言的。
第三步，假如是心律不齐的，看以下步骤：
1.还是看P-R间期，假如P-R间期进行性延长，QRS波正常，那么考虑II度I型房室传导阻滞；假如P-R间期固定，而部分P波后没看到QRS波，那么考虑II度II型房室传导阻滞；如果P波与QRS波无关系，P-R间期不固定，那么考虑III度房室传导阻滞。
2.看是否有宽大畸形的QRS波，如果有，那么考虑室性早搏（也叫室性期前收缩），如果有连续的三个或三个以上的宽大畸形的QRS波，那么考虑为室性心动过速。
3.如果看不到宽大畸形的QRS波，那么看II导联上RR间期较短的波，看到提前出现的P波，那么就考虑房性早搏。还有一种特殊情况就是，P波倒置的，这种情况考虑交界性早搏。
4.如果看到波浪形的P波，那么考虑房颤；
5.看到杂乱无章的锯齿状波形，也就是室颤了。


· 4.医德医风：是一个小视频。一般非常简单送分的题目。但也要注意陷阱！

医德医风是指执业医师应具有的医学道德和风尚。它属于医学职业道德的范畴。医学作为一种特殊职业，面对是有思想、有感情的人类。执业医师担负着维护和促进入类健康的使命，关系到人的健康利益和生命，而人的健康和生命又是世界万物中最宝贵的。因此，执业医师在职业活动中，不仅在医疗技术上要逐渐达到精良，而且面对一个个的患者还需要有亲切的语言、和蔼的态度、高度的责任感和高尚的医学道德情操，只有这样才能使自己成为德才兼备的医学人才和担负起“救死扶伤，治病救人”的光荣使命，也才能成为一个受人民群众爱戴的医生。
医德规范
a.救死扶伤，实行**的人道主义。
b.尊重病人的人格与权利，文明服务。
c.不泄漏病人隐私，专研技术，勤奋敬业。
收取红包的主要危害
a、危害了卫生行业的整体形象，扰乱了正常的医疗秩序。
b、侵害了患者的健康与利益。
c、腐蚀了医务人员的思想，必须予以制止。
如何追究回扣行为责任
a，记入年度考核表，停止6-12月的处方权。
b，情节严重的，给予相应的行政处分。
c，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

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第一考站答题注意要点

•拿到考题后认真分析试题（不要着急做）

•等待发题老师口令。等待时间-写姓名，号码

•一定注意要把姓名及准考证号码写在答题纸上（题、卷是分开的）

•病史采集占15分。答题时间11分钟。

•病例分析占22分，答题时间15分钟。

•正文上---答---技巧、格式化作业！。

第一考站病史采集病例分析

实践技能-万能输入公式

（分值15分） 时间：11分钟

临床类病史采集答题纸

姓名： 单位：

准考证： 题号：

医师（） 助理医师（） （请本人在考试级别后括号内打 ）

得分： 考官签名：

答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）

（一） 现病史

（二）相关病史

【答案模板】

（一）现病史（10分）

1、根据主诉及相关的鉴别诊断进行询问（7分）

（1）起病的缓急，诱因（1分）

（2）主要症状的特点：（4分）

疼痛为主的：部位、范围、性质、程度、持续时间、影响因素

以液体为主：质（性状）、内容物、颜色、气味、量（程度）、次数、量（每日、每次）、对血容量的影响

（3）伴随症状（2分）

2、诊疗经过（2分）

（1）诊：是否经过有关检查（如有无~~），结果如何（1分）

（2）疗：是否治疗过（如有无~~），，疗效如何（1分）

3、一般情况（1分）

全身情况：饮食、睡眠、大便、小便、体重（1分）

（二）相关病史（3分）

（1）有无过敏史（1分） 、手术、外伤

（2）既往史：过去类似疾病或类似发作（2分）

与主要症状密切相关的该系统疾病（3分）

（3）个人史：烟、酒、疫区、冶游

（4）家族史：家族性、遗传性疾病

（5）月经史、生育史（女性）

【解析公式】

1.现病史

答题技巧在哪？大家看看加粗的字，所有的答案都有。告诉大家这个就是格式，就像写作文的格式你必须把它背下来，背下来按格式就会拿到5-7分（满分10分），下一部就是主要病史（2-4分），记主要病史也有技巧，那么我告诉大家一个好记方式：

主要症状性部程 加重缓急及诱因

伴随症状治疗否 食宿二便要问清

或者

发病时间缓急因,主要特点演变情,

伴随症状供线索,鉴别诊断阳和阴,

曾否治疗免弯路,精神饮食二便情。

大家看看上述题目中不加粗的内容，是不是都可以变化的，只要记住这四句话，格式我们就全了，只要我们把症状往里带就可以了。这就是简单的考试，只要大家掌握了这个技巧，使用得当（发热、腹痛等，性质、部位、程度），字写的稍加工整，能拿十二，三分是很容易的事。

需要提醒大家的就是答题一定要答点，考官给分是看点的。答到一点得一分，答不到就扣1分，多答不给分也不扣分，这就是为什么本书增加了评分的标准。所以在公式都答全的基础上尽量多答！

2.相关病史

主要是指既往史（既往有无类似发作）、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。?

两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。评卷老师一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，根本就没有心情慢慢去找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。

3、问诊技巧（每题都应必须问，但是不能写在答题纸上-要在我们写考试主体内容体现即可）

还有2分是问诊条理和是否围绕主诉问。在整个答题内容中不允许出现诱问、逼问、暗示性问诊。不允许在答题内容中出现一定、肯定、必须等词眼！

【速写简化版】

（一）现病史（10分）

1、根据主诉及相关的鉴别诊断进行询问（7分）

（1）起病的缓急，诱因（1分）

（2）主要症状的特点：（4分）

（3）伴随症状（2分）

2、诊疗经过（2分）

（1）诊：是否经过有关检查，结果如何（1分）

（2）疗：是否治疗过，疗效如何（1分）

3、一般情况（1分）

全身情况：饮食、睡眠、大便、小便、体重（1分）

（二）相关病史（3分）

（1）有无过敏史（1分）

（2）既往史：过去有无类似发作或疾病（1分）

（3）其他个人史家族史遗传性疾病（1分）

【主要症状的特点（总结）】

1、发热：程度和具体体温，有无寒战。

2、皮肤紫癜：颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。

3、疼痛：部位、性质、程度、加重缓急因素，影响因素、有无放射痛。

4、呼吸困难：诱因、起病的缓急、患病时间、病程的长短、发作的时间和形式，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动和**的关系）。

5、心悸-发作方式、持续时间、频率、加重或缓解因素。

6、水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与**的关系，是否为凹陷型及对称性，有无颜面部水肿，加重或缓解因素。

6、恶心： 诱因，起病的缓急、发生的时间、病程的长短、呕吐与进食的关系、时间、频率，是否为喷射性？

7、呕吐： 呕吐物的性质，气味、性状和量？加重或缓解因素

8、呕血： 诱因，起病的缓急、患病时间、病程的长短、呕血的颜色、呕血量。加重缓急因素。患者全身情况如何，有无口渴、头晕、黑矇、心悸、出汗、脉快、血压下降等。

9、腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。

10、便秘：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。

11、黄疸：出现的部位，时间，加重缓急因素，颜色，皮肤是否瘙痒，二便如何？大便次数及颜色变化情况；有无尿量和尿色的变化。

12、消瘦：体重下降多少，与平时比较衣服变大、裤腰带变松、皮下脂肪减少、

皮肤松弛等的变化情况。食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系。

13、多尿：诱因，与饮水有无关系，每次尿量，每日尿量，是否伴有烦渴消瘦、心悸、多食。

14、少尿、无尿：尿的颜色，尿量（每日、每次），开始时间，有无血尿、脓尿，有无尿频、尿急、尿痛，有无下腹憋胀感。

15、尿频：排尿频率，每次排尿量。

16、尿痛：性质、程度和出现时间。加重或缓解因素。

17、血尿：尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性。

18、惊厥：抽搐发作过程如何，有无意识丧失，舌咬伤，有无两眼上翻、牙关紧闭、发绀，有无口吐白沫。

19、眩晕：发作时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。

20、意识障碍：发生的环境，发生时间、程度和持续时间。

我要的很少，稳稳的就够

【伴随症状的总结】

①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛、盗汗。

②循环系统：心悸、活动后气促、头痛、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。

③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。

④泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、泡沫尿、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁。

⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变

⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。

⑧运动系统：关节红、肿、疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛、萎缩。

【与初步诊断最相关的病史】

（一）呼吸系统

相关病史

1.慢性阻塞性肺疾病

吸烟

2.支气管哮喘

过敏源接触史

3.支气管扩张

幼年得过麻疹、百日咳病史

4.肺炎

上感、支扩、COPD等病史

5.肺结核

结核病人的密切接触史

6.肺癌

长期吸烟史

7.呼吸衰竭

COPD病史

8.血胸和气胸

胸部外伤史

9.肋骨骨折

胸部外伤史

（二）心血管系统

1.心力衰竭

心脏病史（冠心病、瓣膜病）

2.心律失常

心脏病史（冠心病、瓣膜病）

3.冠心病

动脉粥样硬化病史、高血脂病史

4.高血压

遗传、家族病史

5.心脏瓣膜病

风湿热病史

6.结核性心包炎

结核病史

（三）消化系统

1.胃食管反流病

使用钙离子拮抗剂/安定等药物病史

2.食管癌

食管癌家族史

3.胃炎

使用非甾体抗炎药物及饮酒病史

4.消化性溃疡

过度饮酒、HP感染史

5.消化道穿孔

消化性溃疡病史

6.胃癌

慢性消化性溃疡病史

7.肝硬化

慢性乙肝病史

8.肝癌

慢性乙肝、肝硬化病史

9.胆石病、胆道感染

慢性胆囊炎病史

10.急性胰腺炎

胆结石病史

11.溃疡性结肠炎

慢性腹泻病史

12.肠梗阻

腹部手术病史

13.结、直肠癌

结、直肠癌家族史

14.肠结核

肺结核病史

15.结核性腹膜炎

结核病史

16.急性阑尾炎

----

17.肛管、直肠良性病变

----

18.腹外疝

腹内压突然增高病史

19.腹部闭合性损伤

腹部外伤史

肝、脾、肠、肾损伤

（四）泌尿系统

（含男性生殖系统）

1.急性肾小球肾炎

上呼吸道感染史

2.慢性肾小球肾炎

尿液异常病史

3.尿路感染

尿路结石病史

4.尿路结石

高尿酸血症病史、甲旁亢病史

5.前列腺增生

高龄史

6.慢性肾脏病（慢性肾衰竭）

慢性肾小球肾炎病史

（五）女性生殖系统

1.异位妊娠

停经病史

2.急性盆腔炎

刮宫、不洁{BANNED}病史

3.子宫颈癌

HPV感染病史

4.子宫肌瘤

----

5.卵巢癌

家族史

6.卵巢囊肿蒂扭转或破裂

卵巢囊肿病史

（六）血液系统

1.缺铁性贫血

成人：子宫肌瘤病史；儿童：挑食，不吃鱼肉蛋；

2.再生障碍性贫血

使用氯霉素、保泰松等药物病史；

3.急性白血病

长期接触苯、油漆等病史

4.淋巴瘤

----

5.特发性血小板减少性紫癜

呼吸道感染病史

（七）内分泌系统

1.甲状腺功能亢进症

甲状腺肿大的病史

2.单纯性甲状腺肿

地方缺碘的病史

3.糖尿病

家族史、遗传病史

（八）神经系统

1.脑出血

高血压病史

2.脑梗死

TIA、脑动脉粥样硬化病史

3.蛛网膜下腔出血

动脉瘤、脑血管畸形病史

4.急性硬膜外血肿

颞部受伤病史

（九）运动系统

1.四肢长管状骨骨折

外伤病史

2.大关节脱位

外伤病史

（十）风湿免疫性疾病

1.系统性红斑狼疮

全身免疫系统病史

2.类风湿关节炎

全身免疫系统病史

（十一）儿科疾病

1.肺炎

上感病史

2.腹泻

受凉病史

3.维生素D缺乏性佝偻病

早产、日照不足等病史

4.小儿常见发疹性疾病

麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病（助理不考）、猩红热（助理不考）

传染病病人接触史

（十二）传染病

1.病毒性肝炎

输血等病史

2.细菌性痢疾

----

3.流行性脑脊髓膜炎

流脑病人接触史

4.艾滋病

输血、艾滋病病人接触史

（十三）其他

1.软组织急性化脓性感染

糖尿病病史

2.急性乳腺炎

哺乳期妇女

3.乳腺癌

乳腺癌家族史

4.一氧化碳中毒

煤炉接触史

5.急性有机磷农药中毒

农药接触史

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第一站
　　第一站考试时间21分钟，没有多余时间思考，务必抓紧时间。以往很多考生就因为在规定的时间内没有完成被淘汰。
　　（一）病史采集
　　病史采集题是根据大纲要求的病症，一般有100多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状病史采集时都应遵循以下“公式”，25分无忧。
　　1.现病史
　　（1）病因、诱因
　　（2）主要症状的特点
　　（3）伴随症状
　　（4）全身状态，即发病后一般状态
　　（5）诊疗经过
　　2.既往史
　　（1）相关病史
　　（2）药物过敏史、手术史（必须写出，评分标准有此项）
　　仅依靠公式只能拿到一半的分，经常答不完全公式中的每项内容。
　　比如：患者，男，50岁，黑便3天。黑便的症状，提示可能是上消化道出血。肝硬化、消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎等均可导致上消化道出血。肝硬化，患者可能有乙肝病史、服药史、酗酒史，还可能会有肝功减退的症状：黄疸、肝脏、蜘蛛痣、出血倾向、男性**发育等；门脉高压的症状体征：腹水、脾大等。消化性溃疡，患者则可能有服用药物或**性食物病史，如饮酒史等；可能会有胃灼热、反酸、恶心、呕吐、规律性腹痛、周期性发作等表现；还会与饮食有关。上消化道肿瘤，则可能会有消瘦、乏力、贫血，以及肿瘤压迫的相关症状：进食困难、咳嗽、气短等。糜烂性胃炎也可能有服用药物史或进食**性食物病史，如饮酒等，也可能会有胃灼热、腹痛、恶心、呕吐等症状。
　　根据以上内容，按照公式的顺序逐一列出，得分自然是30分以上。需要大家平时的积累，考前死记硬背几个考题效果不会很好。总之，记牢公式，按公式的顺序表达。再按照上面的思维方法照葫芦画瓢。切记！
　　（二）病例分析
　　一般也会有100个病例由考生选择，病例分析中关键是：诊断、诊断依据和进一步检查。
　　1.诊断：病例分析是把整个病例症状、体征、辅助检查归纳成一个知识点（即诊断）的过程。这个过程相对病史采集难度稍大些，需要一定的知识积累。
　　（1）注意病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索。
　　（2）要先定大方向再定性。
　　（3）要先抓住特征性症状或体征，再参照其他线索。
　　（4）要逐一排除各个需要鉴别的疾病。
　　内科各个系统中的疾病相对较多，不是很容易判断出来。但外科和妇产科病种少，一旦抽到，可立刻断定是什么疾病。需要强调的是：诊断一定要写全，主次有序。如慢支的病例诊断要写：①慢性支气管炎合并感染；②阻塞性肺气肿；③肺源性心脏病；④心功能Ⅱ级。
　　2.诊断依据：一定要用病史及辅助检查中给的资料，按诊断的顺序对应列出。
　　3.鉴别诊断：要围绕病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。但是考生往往容易在此项失分，原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。如有黑便症状则需要把引起黑便的常见疾病一一鉴别：肝硬化与消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎的鉴别等等。
　　4.进一步检查：这一部分容易漏项失分。如甲状腺功能亢进，要排除有无合并甲亢性心脏病，则需要进一步检查心电图和超声心动图；高血压可能出现肾损害，则需要查肌酐和尿素氮；胃癌：进一步做CT（看是否肝、腹腔转移），拍胸片（有无肺转移）。再比如心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶；糖尿病需要动态监测血糖的变化；消化道出血需要动态观察血红蛋白的变化和尿素的变化。
　　5.治疗：只需表述治疗原则，要主次分明。不要忘记支持治疗，以及一些预防复发、健康教育等项目和中医中药治疗。

第二站
　　1.本站难度最大，考生心理紧张皆源于本站。考生与考官直接面对面交流，考生给考官的第一印象是影响考官评分的第一个环节，所以考生进入答题现场后，一定要注意礼节、言谈、举止等。鞠躬不好意思，谦逊礼貌的招呼必不可少。给考官留下较好的印象起码可以缓解紧张的气氛，老师多给几分也在情理，抽到不会的题也许可以让你重新抽题。
　　2.注意清楚、完整听考官所出的题义。切忌还没完全听懂题义就开始草率作答。如某患者因铁钉扎伤脚，请你换药。很多考生换了半天药，却漏掉了污染性伤口换药才是考核的关键点。
　　3.考试方式各地有区别。有的是考官要求考生叙述一遍操作过程，有的是要求考生在模拟人体上操作一遍，还有的是要求考生边操作边叙述。考生一定要按考官要求做，细节不能演示清楚时可以结合叙述。
　　4.考生不易把握的是考官提问。一般有：根据必须掌握的知识点事先设定好的，以及考生答题要点没有完全叙述清楚考官补充追问的问题。总之，各种操作的注意事项、适应证、禁忌证，某一重要体征的病理意义和生理意义，一些操作检查的具体数值，一些专用的术语、专业名词是提问的重点。
　　5.一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；取物时要注意治疗车上的物品是否齐全（有治疗车），特别是小物件容易遗漏，如胶带、棉签、棉球等；开各种包时要看清包内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；最好是穿短袖的工作服去考试，如考隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要倒霉了；口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不会扣分；特别要注意和体现无菌观念；每个操作前都要有一个检查器械的动作。
　　6.注意容易失分考点
　　（1）消毒：重点是甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。
　　（2）戴手套：基本操作部分的戴无菌手套是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。
　　（3）电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。
　　（4）简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期，是考生失分最多的一题。
　　（5）心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）。
　　（6）换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。
　　（7）手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法。
　　（8）手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区。
　　（9）吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的湿化；吸氧流量（4～5L）。
　　（10）吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过l5秒。
　　（11）胃管：要知道适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内。
　　（12）导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开**管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。
　　（13）体格检查部分眼部检查的辐辏反射。
　　（14）淋巴结的描述及触诊顺序。
　　（15）甲状腺的触诊方法。
　　（16）皮肤的检查内容。
　　（17）心脏的视诊内容。
　　（18）相对浊音界的检查方法。
　　（19）脾脏的测量方法。
　　（20）脊柱损伤的搬运原则。

3
第三站
　　检验结果分析不单独作为考试项目。心脏和肺部听诊、心电图和胸片的特点，必须强化记住。考生一定要多看，做到熟练记忆。

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胸部X线片系统读片原理

24个字母（A-X）系统读片法，可以减少漏诊。


胸部X线片系统读片原理
A（Airway）气道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直线经过，气管有无移位，有无纤维组织牵拉使肺容积缩牵、过度充气及压迫。有无支气管气管巨大症，肺叶开口压迫、狭窄、隆突受压等支气管肺癌征象。

B（Bone）肋骨距是否某侧缩窄，肋骨有无缺损，如第一肋骨上缘缺损，有硬皮病、类风湿性关节炎的可能。第7~9肋骨下缘缺损示主动脉狭窄，见于儿童先天心脏病；法乐氏四联症可见左肋下缘缺损。咳嗽所致骨折，可见于6~9肋，第7肋腋后线可见叉形肋。鸽胸与先天性房室间隔缺损相关，也见于儿童哮喘症或脊柱侧凸严重时伴通气功能降低者。骨脱钙可见于类固醇治疗患者、老年、肾病、或其他代谢病者。

C(Cor)心脏右缘有两弓，左缘有四弓。右两弓消失见于漏斗胸、右中叶萎缩、肺炎。形状变化或心脏扩大，见于先天性心脏病、心力衰竭。

D（Diaphragm）膈肌右高于左半个肋间隙，一侧高，考虑胸部肿瘤、纤维组织牵拉、膈下脓肿。半侧膈肌升高考虑外伤、中风、颈部感染或肿瘤、肺炎或放射治疗后。右侧可见膈肌伴弯刀征。

E（Esophagus）食管位于气管右，若有空气液面，考虑食管不能松弛或狭窄。

F（Fissures）肺裂将各肺分为各叶，左右各有一斜裂，右侧有横裂，斜裂下端止于膈肌，决不止于前胸壁，有异常时示有病变。

G（Gastric bubble）胃泡在左侧，若在右，考虑内脏转位，胃泡不见，考虑食管不能松弛。胃泡在心右可能为膈疝。

H（Hila）肺门移位示肺部分萎缩、过度充气等，肺门区扩大可能是肺癌转移、肺内感染、免疫疾病或结节病。

I（Interstitium）间质性浸润分两型，间质型看上部心前区，下部可因妇妇女**影加重。肺泡型浸润，因肺泡灌注水、脓、血或蛋白质样物质，见于Goodpasture氏征、肺含铁血黄素沉着症、鳞状上皮脱落间质性肺炎等。观察咳出物对鉴别诊断有用。

J（Junction lines）连接线是垂直的，仅见于纵膈，有右脊柱旁、右主动脉旁、右心旁线，左脊柱旁、左主动脉旁、左心旁线，前后连接线等，一般看不见。若看见或突出时，为有块状病推移。

K（Kerley`s lines）克氏线原来只有B线，现又有A、C线，克多B线在肺周边底部，为1mm宽，1~2cm长，短而直的水平线，由胸膜面来，为充血性心力衰竭征。其他线尚有争论。

L（Lobes）肺叶萎陷为支气管阻塞结果，可因内生肿块、结核缩窄、支气管外伤断裂、淋巴结或心脏扩大压迫，或粘液栓塞等造成肺萎陷。有右中叶综合征，有时见于哮喘症或其他变态反应病，有肺裂移位、膈肌上升、气管偏移、心脏向右、肋间隙缩窄、代偿性过度充气、肺门移位。右上叶萎陷时，横裂向上，全叶向纵隔旁。

左上叶萎陷，移向前，主动脉结消失。舌叶萎陷左心界消失，左下叶下半部移向前。右下叶萎陷，移位向下向左向内向脊柱，右心缘可见。左下叶萎陷移位方向如右下叶，左心缘看得清楚，Felson氏称为“象牙心”，从心看不见肺纹理，并为白色心影。

M（Mediastinum）纵隔为胸腔的一部分，现于两肺之间，其中有心、大血管、迷走神经、膈神经、肺门淋巴结合其它脂肪垫等。分为前、中、后纵隔，每部分都有几种器官存在，纵隔中某项组织长大或肿块损害，可作为诊断线索。空气入纵隔，称纵隔气肿。

N（Nodules）结节有良性、恶性两种，直经小开1cm或有钙化点，多为良性，1~6cm结节多为恶性。结节1~6cm，其与周围组织分界清楚者为钱币病灶。如有旧片，应比较以定结节是否长大，长大者多为恶性。若为组织包浆菌病灶，为良性。结节有时见空洞，常为鳞状上皮癌、结核球、球状孢子菌病、Wegener氏肉芽肿等。有时空洞内有霉菌菌落形成的霉菌球。

O（Over-aeration）过度充气有两种：非阻塞性过度充气（如气肿性肺泡或肺大泡、肺气肿）；和阻塞性过度充气（如肺癌、异物、张力型自发气胸等）。

Ｐ（Pleura）胸膜病普应观察肺周边部，观察有无胸膜增厚、肿块样变、肋膈角变钝等。肋膈角钝时，示胸腔积液。膈肌瘤又称间皮瘤，极少见，常发生在肺野的侧边部。判断肿块样变是来自肺还是胸膜，有两个最好原则：胸膜为底的病变和胸膜成钝角，且竖径大于横径。肺下积液时不成钝角，膈肌扁平并直向侧胸壁，膈影高。

Q（Question of name plate）片上姓名是否属于该病人，读片时认真核对，避免张冠李戴。

R（Respiration）呼吸运动可直接影响心脏的体积，和位置变化。深吸气时，膈可下降至第6前肋，第10后肋，小于此时，考虑为病态。小量气胸可用呼气、吸气两片证实。猛吸试验，看膈肌是否麻醉。



S（Segments）肺段定位，对浸润损害是重要的，用侧剪影片，即黑色轮廓征识别哪段受损，避免浸润遮盖了结构的分界线。右肺10段，左肺8段，各有其特殊地点和形状，应熟悉它的解剖及段内的结构变化。

T（Thoracic Calcifications）肺内钙化灶常示良性病变，蛋壳状钙化在肺门淋巴结，常见于矽肺、石棉肺、结节病和其他肉芽肿病。肺动脉钙化和主动脉很相似，可见于重度肺动脉高压症。肺内钙化常见于组织胞浆菌病、球孢子霉菌病、结核病、水痘肺炎、肺吸虫病、尘肺，也见于肺泡微石症，其肺内朋多数的微小白色似暴雪状钙化表现，还有胸膜征，在周边部边缘有黑色细线。

U（Under perfusion）血液灌注低下使肺部分血管丧失，和肺栓塞有关。在肺栓塞处，悔罪 管纹理丧失，也可见于Swanz-Gauz氏导管放置时错位，导管本身为栓塞的工具，阻塞了血流。还有Mclead与Swyer-James氏综合征，乃周围小血管丧失，充气不良，肺门变小或正常。此征常继发于婴儿急性支气管肺炎，类似单侧肺发育不良。

V（Volume）肺容积和估计较重要，右肺占55%，略大于左肺，反之有问题。

W（Women`s breast shadows）妇人**掩盖了肺下部，并增加在其后的肺纹理。缺少**，胸片示过度充气，或因作外科切除。**可表现为小的钱币病灶，可用标记后再照片，和前片作比较后，可以确诊。

X（“X-tra”densities）X线以外的阴影，如***或其他异物。放射性暗影染料，有时可以看见。外科夹钳，如过去用于止血的，也可以观察到。


以上24个字母，便于记忆，可全面观察胸片各个解剖部位的结构的正常与异常阴影，借以了解病变特点，得出诊断。

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实践技能最易丢分的15个小细节
1、电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。
2、简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期，是考生失分最多的一题。
3、心电图机：要知道几个电极导联的连接（电极颜色相对应）。
4、换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。
5、手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法。
6、吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒。
7、胃管：要知道适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内。
8、导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开**管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。
9、隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。
10、在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子穿过去，把营养打进去，请你合作！”操作过程中也要多次跟患者交谈。
11、导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊长，女性为6～8?5cm，男性为15～20cm；气管插管术为20cm；胃插管术为45～50cm；导尿术时会问：膀胱高度膨胀时**，最多放多少？1000ml；男性尿道的3个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口。
12、面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣）；双手挤球囊时出气是1000ml，单手时是600ml.
13、胸穿、腰穿、腹穿术：治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过3000ml）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧4～6个小时，不是更多或更少？胸穿从肋骨上缘还是下缘进针，为什么？
14、换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨间护理？”等。
15、止血包扎最多会是两个，之前考的是上颌角伤口的包扎，不会太难；四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少，用两块就可以了。

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1、演示穿隔离衣的全过程。

答案与评分要点：
（1）穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。（1分）
（2）手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内品，一手持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，注意勿触及面部。（1分）
（3）一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好衣领，然后扣好袖口或系上袖带。（1分）
（4）从腰部向下约5cm处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。（1分）
（5）如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽***上。穿好隔离衣，即可进行工作。（1分）


2、演示有创面的伤口换药的方法。

答案与评分要点：
（1）先用手将伤口外层的敷料揭去，按无菌操作持镊，将覆盖在伤口上的内层敷料轻轻揭去，露出伤口。（1分）
（2）如遇敷料与伤口因结痂粘连，不可硬揭，以免损伤肉芽组织及引起伤口出血。应以等渗盐水棉球将结痂敷料浸湿，使敷料与伤口分离。（1分）
（3）注意观察创面分泌物多少、色泽以及有无线头、异物及坏死组织、创面肉芽及创缘表皮生长情况等。先用盐水棉球拭净创面周围皮肤上的分泌物和消毒创面周围皮肤2～3次，再用盐水棉球蘸吸清除创口内的分泌物，创口内的线头、异物及坏死组织应予清除。（2分）
（4）用75%酒精（或碘伏）棉球消毒切口部位，再由内向外在伤口周围消毒2次，消毒范围应大于敷料覆盖的范围。覆盖敷料后用胶布固定或包扎。（1分）


3、演示普通伤口换药的方法。


答案与评分要点：
（1）先用手将伤口外层的敷料揭去，按无菌操作持镊，将覆盖在伤口上的内层敷料轻轻揭去，露出无菌伤口。（1分）
（2）如遇敷料与伤口因结痂粘连，则不可硬揭，以免造成伤口出血。应以等渗盐水棉球将结痂敷料浸湿，使敷料与伤口分离。（1分）
（3）用75%酒精（或碘伏）棉球先消毒切口部位，再由内向外在伤口周围消毒2次，消毒范围应大于敷料覆盖的范围。（2分）
（4）覆盖敷料后胶布固定或包扎。（1分）


4、演示手术区皮肤消毒的全过程。

答案与评分要点：
（1）先用2.5%碘酊棉球或小纱布团以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦2遍。（1分）
（2）待干后再用70%酒精涂擦2～3遍，以充分脱碘。（1分）
（3）消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。（1分）
（4）如为腹部手术，可先滴少许碘酊于脐孔，以延长消毒时间。（1分）
（5）消毒步骤应该自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。对感染伤口或**等处手术，则应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴**处。（1分）


5、演示止血带止血的方法及注意事项。

答案与评分要点：
（1）止血带的缠扎部位：上肢应选择在上臂的上1/3，下肢应在股部中、下1/3交界处。（1分）
（2）用棉垫、纱布、衣服或毛巾作为衬垫物。（1分）
（3）以左手拇指、示指和中指夹持止血带的头端，右手拉紧止血带环绕肢体一周后并压住头端，再绕肢体一周，止血带的尾端放置在左手食指与中指之间，由示指和中指将尾端从止血带的下面拉过，使之成为一活结。（2分）
（4）如需放松止血带，将尾端拉出即可。（1分）


6、演示口对鼻人工呼吸的操作方法。

答案与评分要点：
（1）畅通气道后，抢救者一手放在患者前额，另一手托起下颌，使头部后仰并使口闭合。（1分）
（2）抢救者深吸气后，将口唇密合于患者鼻孔的四周，而后均无均用力吹气，每次吹气持续2秒以上，使患者胸廓充分膨胀。（1分）
（3）吹气完后，抢救者将口移开，同时松开患者的口唇，让患者胸肺部自行回缩排出肺内的气体。（1分）
（4）开始连续吹气2口，随后每5秒钟吹气1次（6～8秒钟吹气1次），成人人工呼吸频率为10～12次/min。（8～10次/min，）（2分）

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体格检查      1.一般检查
                      2.头颈部检查
                      3.胸部检查
                      4.腹部      
                      5.四肢、脊柱、**
                      6.神经  
抽2题，共计20分。

第一节  一般检查
一、全身情况  
1.生命征：体温、脉搏、呼吸、血压；
2.发育：身高、体重、头围
二、皮肤
三、浅表淋巴结

1号：测体温（腋测法）  
1.患者安静休息30分钟，取消毒后体温计，观察并确认体温计水银柱是否属于低温位置，如高于35度，则甩到35度以下。
2.考生先用手触摸被检者腋窝（查影响体温因素：汗液及有无冷热物体），将体温计置于被检者腋窝深处夹紧。
3.考生口述测量时间（10分钟后读数）

2号.测血压（间接测量法）
(1)检查血压计；
   先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确；
   肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜；
   气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2-3cm，气袖中央位于肱动脉表面，  松紧适宜（1指）。
(4)听诊器胸件放置部位正确；
    胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下），轻压。肱动脉坐位时平第4肋软骨，卧位  时平腋中线。
(5)测量过程流畅；
①向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20-30mmHg后，缓慢放气（下降
   速度2-3mm/s）.
②双眼观察汞柱，第一声响为收缩压，声音消失为舒张压。
(6)读数正确；
   考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数 是否正确。（如读数不正确酌情扣分）

3号：皮肤检查
1、颜色：颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。检查颜色注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。   
2、湿度与出汗
（1）出汗过多，见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病。
（2）无汗：见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。
3.弹性：皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液量有关。检查部位常取手背或上臂内侧皮肤，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整；弹性减退时恢复减慢，见于老年人、消耗性疾病和严重脱水患者。
4.皮疹常见皮疹类型有：斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。
5.出血点和紫癜是皮肤或黏膜下出血的常见体征。直径小于2mm称为瘀点；3～5mm称为紫癜；大于5mm称为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起称为血肿。
6.蜘蛛痣是皮肤小动脉束端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流区域。检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失。去除压力后义复出现。常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。
7.毛发正常人体毛分布差异很大。与种族、年龄、性别有关。
8、水肿是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致。分为凹性水肿和非可凹性水肿。根据水肿严重程度分为轻、中、重三度
（1）轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹陷。
（2）中度：全身疏松组织均可见水肿。
（3）重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出。并有浆膜腔积液。
9.其他还需注意检查妊娠纹、紫纹、瘢痕、皮下气肿、皮下结节等。
（3）锁骨上窝淋巴结（同前）
（4）腋窝淋巴结检查
①告之被检查者**、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者（或站在被检者右侧）。
   检查右侧时，检查者应右手握被检查者右手手腕，将其前臂稍外展。
②检查者手**确：检查腋窝5组淋巴结：
1）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。
2）中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
3）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。
4）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。                                 
5）外侧群：位于腋窝外侧壁。
或口述检查腋窝内、外、前、后壁。
③应双侧淋巴结都要检查。
④口述淋巴结大小、硬度、粘连、窦道情况。
（5）滑车上：肱二头及肱三头肌间触诊。
（6）腹股沟淋巴结检查
  ①告之被检查者**、姿势正确：被检查者平卧，下肢伸直。检查者站在被检查者右侧。
  ②检查者手**确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结（上群），再触腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结（下群）。左、右腹股沟对比检查。
上群（与腹股沟韧带平行）
下群（大隐静脉处）

第二节头颈部检查           

5号题、眼睑、巩膜、结膜、角膜检查（须口述检查内容）
（1）检查内容叙述正确：眼睑有无水肿，上睑有无下垂，有无闭合障碍，有无倒睫；巩膜有无黄染；睑结膜有无苍白或充血，球结膜有无充血或水肿；角膜透明度，有无云翳、白斑、溃疡、软化等。
（2）检查方**确：告知被检者闭眼、睁眼，以示指和拇指捏起上睑中外1/3交界处的边缘告知被检者向下看，趁机将眼睑轻轻向前下方牵拉，示指向下压睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转。另嘱被检者向上看，以 拇指轻压下眼睑下缘，充分暴露巩膜和结膜，同样方法检查另一侧。

6号题：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）
（1）眼球运动检查方**确；
检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30-40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）
(2)对光反射（间接、直接）检查方**确；
①直接对光反射是将光源直接快速照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。
(3)眼球震颤检查方**确。
   告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
(4)眼调节和辐辏反射。
   辐辏反射：告之被检查者注视检查者示指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。
   调节反射：告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，快速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。

7号题：口唇、咽部、扁桃体检查                  
1、口唇：观察口唇有无苍白、发绀、水肿、疱疹；
2、扁桃体检查（须口述检查内容）
（一）检查方**确：告知被检者取坐位，头略后仰，嘱其口张大并发长“啊”音，此时考生用压舌板在被检者舌前2/3与后1/3交界 处迅速下压，在光照的配合下观察扁桃体。
（二）检查内容正确：观察扁桃体有无红肿，判断扁桃体肿大的程度，其分泌物颜色、性状等，有无苔及片状假膜。      
      
9号题、甲状腺检查（须口述视诊内容和报告检查结果，前面和后面触诊可任选其一）
（一）视诊（口述内容）：观察甲状腺大小、是否对称
（二）触诊方**确，动作规范
1.甲状腺侧叶触诊
  后面触诊：告知被检者取坐位，考生站在其后，一手示、中措施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突 肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，检查过程中，嘱被检者做吞咽动作，重复检查，用同样方法检 查另一侧甲状腺。
  前面触诊：告知被检者取坐位，考生面对被检者，考生一手拇措施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。检查过程中，嘱被检者做吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。
2.甲状腺峡部触诊：考生面对被检者，用拇指自胸骨上切迹向上触摸，可触及气管前甲状腺组织，判断有无增厚，嘱被检者吞咽动作.
（三）听诊方**确，动作规范：考生用听诊器钟形体件放于甲状腺部位，两侧均需检查。
（四）检查结果正确：报告检查结果：甲状腺是否肿大，有无结节、震颤，听诊有无杂音。  

第三节  胸部
10号题：胸部视诊（提示：视诊内容与方法及胸部体表表标志）            
(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝；
   胸骨角、锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、肋间隙、肋脊角、剑突。
(2)胸廓视诊
   能口述提到正常胸、桶状胸、扁平胸、鸡胸、肋间隙增宽、肋间隙窄、**是否对称、脊柱形态。
(3)视诊呼吸运动的主要内容。
   考生能口述：
   ①呼吸频率：呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度、变化；两侧呼吸是否对称；
   ②呼吸节律：潮式呼吸、间停呼吸、抑制呼吸、叹息样呼吸。

11号题：胸部触诊                  
(1)胸部（廓）扩张度；
   前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）
(2)语音震颤触诊；
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。
(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法。
①手掌平放于胸廓的下前侧部（或腋中线5,6肋间），嘱被检者深慢呼吸。
②考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及粗糙摩擦音为阳性。

12号.胸部扣诊                    
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（与肋骨平行），右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指
  第二指骨的前端或末端的指关节。同一部位扣2-3下。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化，叩诊肩胛间区，扳指要与脊柱平行。（肋间隙--胸壁--背部）
(2)叩肺下界及肺下界移动度
  叩肺下界：患者在平静呼吸时，扳指平贴肋间隙，与肋骨平行，逐个肋间进行叩诊，当清音变为浊（实）音时，为肺下界。
分别检查锁骨中线、左右腋中线、左右肩胛线的肺下界位置。
正常肺下界：左右锁骨中线6肋间、左右腋中线8肋间、左右肩胛线10肋间。
  肺下界移动度
   ①检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。
   ②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点；
   ③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，
     由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。患者屏气不宜太长。
     正常肺下界移动度为6-8cm。

12号题、胸部听诊
(1)听诊方法、顺序正确；
①手持听诊器胸件手势正确。
②听诊的顺序由肺尖开始，自上而下的、分别检查前胸部、侧胸部、背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。
(2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位；
   能讲出肺泡呼吸音（大部分）、支气管呼吸音（喉部、锁骨上窝、背部T1，T2水平）、支气管肺泡呼吸音，（胸骨两侧1,2肋间及肩胛间区）能指出相应听诊部位；
(3)考生口述在有肺部疾患人体身上可能听到哪些常见的附加音：湿啰音、干罗音、哮鸣音、管状呼吸音。

13号题：**检查
**触诊：使用女性胸部模具，须口述检查内容，报告检查结果；
1、考生站位正确：充分暴露被检者前胸部，考生站在其前面或右侧。
2、检查方**确，动作规范：考生的手指和手掌平置在**上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊，双侧**触诊先由健侧开始，后检查患侧。检查左侧**时由外上象限（1）开始，沿顺时针方向由浅入深触诊，直至4个象限检查完毕，最后触诊**。检查右侧**也从外上象限开始，沿逆时针方向进行触诊。
3、检查结果正确：报告检查结果：双侧**有无触压痛，有无包块及其大小、位置、硬度、活动度、压痛，**有无触痛，有无硬结、弹性消失。      
**视诊：
1、考生站位正确：充分暴露被检者前胸部，考生站在其前面或右侧。
2、口述检查结果：双乳是否对称；有无发红、溃疡、橘皮样改变；**大小位置对称性；**有无回缩和分泌物。

14号题：心脏视诊
(1)心脏视诊方**确；
   ①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。
   ②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。
(2)考生叙述心脏视诊主要内容；
   ①观察心前区有无异常隆起与凹陷。
   ②观察心尖搏动范围  
   ③观察心前区有无异常搏动。
(3)正确叙述被检查者心尖搏动范围
   ①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（第5肋腋中线内侧0.5-1.0cm，范围2-2.5cm）。
   ②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。
(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位；
   ①胸骨左缘第3—4肋间搏动：右心增大、法四、二狭、肺动脉瓣狭窄。
   ②剑突下搏动：右心增大、腹主动脉瘤。  
   ③胸骨右缘第2肋异常搏动：主动脉瘤。