社区卫生服务中心应怎样规范病历书写、保存的法律思考

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导读：
拒绝检查，要求治疗的患者，在基层社区经常会见到。这个时候患者家属往往有一个自己设定的预期：“没什么大病，不需要花那么多钱”。这往往源于患方的知，这种人对疾病的进展加重自然毫无准备。一旦发生意外，或者危及生命，家属就会理直气壮地要求赔偿，甚至会不顾原先的承诺。
因而社区卫生服务中心这一级医疗机构，要经常性地把风险和危急放在心头。医学实践完全依靠个人经验，难免会发生不可预计的结果。本人以往发布的病例中，有3例单纯头晕，否认外伤史，要求“通血管”，患者都说“没有事”。医生坚持先查脑CT，结果发现是硬膜下血肿。
患者所说的“没有事”，就只是治好了就没有事，一旦病情恶化或者离开预期的轨道，我们医疗卫生机构就“有事”了。希望本文观点能给各位同行以有益的启迪。

原文标题：
患者死亡，社区卫生服务中心成被告，这事以后该怎么避免？

朱丽华
中国社区医师杂志


案例回放
2007年3月23日，患者姜某因“发热、全身不适1周，恶心、呕吐”至某社区卫生服务中心(以下简称被告)就诊。为明确诊断，被告嘱患者进行腹部B超及生化检查，但患者没有进行检查，并退费。在此情况下，被告经临床查体诊断为“上呼吸道感染？发热待查”，并给予头孢呋辛、清开灵、安痛定、**等抗感染、退热治疗。

2007年3月25日上午，患者再次因发热至被告就诊，经检查，患者体温为39.2℃，B超检查提示：肝、胆、胰、脾双肾未见明显异常，上腹部胀气。被告继续给予头孢呋辛、清开灵、安痛定、柴胡、维生素C等治疗。治疗过程中患者出现晕厥。

2007年3月25日下午，患者再次发生晕厥，被送至外院救治。诊断为急性坏疽性阑尾炎并行阑尾切除术，术中发现患者腹腔内有1 500 mL脓液，腹腔表面大量脓苔，盲肠根部坏死。

4月13日18:45患者呼吸、心跳停止，瞳孔对光反射消失，宣布临床死亡。死亡诊断：急性坏疽性阑尾炎、急性弥漫性腹膜炎、重度脓毒症、多器官功能障碍综合征、高血压病、慢性乙型肝炎病毒携带者、胆囊结石、2型糖尿病。

经原告申请，**委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：被告对被鉴定人的医疗行为存在延误诊治的过错，该过错与被鉴定人死亡的损害后果之间存在因果关系，应对患者的死亡后果承担轻微责任，其参与度系数值建议为B级(参与度数值为1%～20%)。

原告对鉴定意见不服，认为被告没有填写门诊病历手册，因此不具备鉴定责任比例及参与度的条件，鉴定机构不能对过错责任发表意见，被告应负全部责任。

被告认为，根据相关规定及惯例，门诊病历手册都是由患者持有，鉴定机构的结论是合法、真实、有效的，没有任何依据认定鉴定机构给出的鉴定结论是无效的。

最终，**结合鉴定意见书的意见及案件情况，确定被告按20%的责任比例，赔偿原告各项损失共计252 600元整。

律师分析
笔者基于以往代理医患**案件的经验，对本案的法律问题分析如下。

门急诊病历应该由谁保管？
本案中，原告认为，被告没有填写门诊病历手册，因此导致本案不具备鉴定责任比例及参与度的条件，被告应负全部责任。实践中，到底是不是这样呢？

2013年国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局关于印发的《医疗机构病历管理规定》第10条明确规定：“门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。”

由以上规定可以看出，一般情况下，门(急)诊病历是由患者负责保管和留存的。同时，目前北京地区医疗机构的常见做法亦是住院病历由医疗机构负责保管，门诊病历由患者负责保管。那么相应的，在诉讼中，患方也有门诊病历的提交义务，这是患者的法定举证责任。

因此，结合《最高人民**关于民事诉讼证据的若干规定》等，参考日常生活经验法则，**有理由推断患者在被告处首诊时的门诊病历，系由患者一方保管，提供门诊病历的义务应由患者一方承担。

原告虽坚持认为被告没有书写、提供门诊病历，进而认为被告应就此承担全部赔偿责任，但缺乏事实依据，**难以支持。

本案中，医疗机构在诊疗行为中暴露的不足，已被鉴定机构在具体鉴定意见中指出。

从规避法律风险的角度，笔者有以下建议，供广大基层医师参考。

病历书写的潜在风险及建议

本案中，虽然**认定医院没有保管和提交门诊病历的义务，但是广大医师仍应该注意病历书写和保管中的几个问题。

2013年国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定》第11条明确规定：“门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。”由上述规定可以看出，门急诊中的检查化验结果，应该及时交由患方保管。但是如何证明医方已经履行了此义务呢？

一般情况下，有的医师会将相关的检查化验单粘贴于门诊病历中，这不失为一种相对稳妥的办法。

另外，建议当患者将检查、化验结果汇报给医生之后，医生要在门(急)诊病历中认真摘抄相应的阳性结果，以及对诊疗有意义的结果，特别是和鉴别诊断相关的结果。既可以方便医生诊疗，也为应对可能的**“加固”证据。

风险告知中的潜在危险及建议

本案中，患者入院体温38.8℃，双肺呼吸音粗，为明确诊断，被告嘱患者进行腹部B超以及生化等检查，但患者没有进行检查，并退费。

在日常的医疗活动中，患者或家属拒绝辅助检查和相关诊疗措施的事时有发生。医疗机构不能因为是患方拒绝了某些事项，就想当然地认为应该由患方负责。

医方为了规避不应有的责任，至少需要做到以下2点。


首先，书面写明患者的病情、拟行的诊疗、检查措施、替代诊疗方案及各自的风险利弊，拒绝相关诊疗措施给患者带来的风险等，目的是做到让患者真正知情；其次，让患者、近亲属或患者授权的人，对上述事项进行签字确认。

其他诊疗义务履行不足的风险及建议

我国正在推行分级诊疗制度，社区卫生机构未来将会承担越来越重的基层基础医疗服务。

本案中，患者在基层诊疗机构就诊过程中多次晕厥，按照相应的诊疗规范，宜在医疗机构做留观、检查等处理，或者做院内、院外的会诊等，以便明确病情，尽早对因、对症施治。

如因本机构技术水平、人员设备等原因，留观对患者不利，确实无法对患者进行及时有效的处理，此时也应如实告知患者，并取得患者的知情同意并签字。以便患方做其他的诊疗选择，例如转诊，以免延误患者的治疗时机，导致诊疗机构承担责任。

总之，在患者病情可疑的情况下，特别是该做的检查均未做的情况下，医疗机构不应轻易建议或默许其回家。留观、会诊、转诊等都是诊疗机构根据患者情况和相应诊疗规范可以考虑采取的诊疗措施。

作者：北京市盈科律师事务所　朱丽华