辨证要精细，这是看好病的关键

草****医

作者：张存悌，卓同年

20世纪70年代，广西中医学院会诊一病例。患者是一老干部，发热40多天不退。用过各种抗生素，服过不少中药，体温始终不降。于是请全院名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情的时候，林沛湘老中医注意重到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯水，马上就喝下去了。当时天气很热，喝些水是正常的。林老悄悄用手触摸了一下杯子，发现还在烫手。热天喝这样烫的水，说明体内大寒，仅此一点，病情就明白了。于是，林老力排众议，以少阴病阴寒内盛，格阳于外论治，处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂等药，一剂而体温大降，几剂后体温恢复正常。
细节决定成败

西医看病，靠的是化验、影像学等检察手段，重视的是客观依据，往往忽略医生的主观能动作用；中医看病，靠的是望、闻、问、切四诊合参，重视的是医家的积极考察。孙思邈曰：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。”这里，“至意深心，详察形候，纤毫勿失”三句话，提出了医家诊察疾病的标准，即用心——至意深心；全面——详察形候；仔细——纤毫勿失。上案林老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节，才断定此案乃是“阴寒内盛，格阳于外”引起，看到真寒假热的本质，用四逆汤本属的对之方，故而应手取效。林老的高明之处，靠的就是细心，细节决定成败。

在认证识病方面动脑筋
一般而论，行医之难不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药一般都不至于出格。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特，主要还是在识证认病方面能动脑筋，肯下功夫。这个工夫，无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。著名医家张孝骞院士说过：“诊断疾病的工作，就是侦探破案工作，哪怕一点小线索也不能丢失。”看来即使西医也强调精细诊察的原则。

晋·杨泉指出：“贯幽达微，不失细小，如此乃谓良医。”（《物理论·医论》）“使果能洞能浊，知几知微，此而曰医。”（张景岳语）都是说诊病察证要注重细节。南京名医干祖望老先生说：看病要“吹毛求疵，尽量找一些不受人们注意的小小变异之处，加以特别重视。那些细碎琐事，平时不加注意的那些不起眼的变化，顺藤摸瓜，会发现出很大的事来。诚如佛家所谓的须弥小事。”
诚然，若要“贯幽达微”，“知几知微”，则必须博学精思，所谓“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”也。
下面列举一个案例，看看精细辨证的理念，被医家们发挥得何等出色。
缸盖信石知病因

范文甫诊病处处留心，常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他医用硫黄等治之更加严重。范氏至其家，见其水缸盖上放有许多晒制信石，因问：“合家吃此水乎？”答曰：“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解，令从皮肤外达。遂以单味防风煎服，果然得愈。
按：范氏能治好他医未能治愈之病，用方并不稀奇，关键在于用心体察症结，找出被忽略的细节，所谓“能洞能浊，知几知微”，树立了大医风范。