【中医中西医】临床技能技巧

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中医四诊简介

所谓“望诊”，就是观察病人的神、色、形、态的变化：

• “神”是精神、神气状态；
• “色”是五脏气血的外在荣枯色泽的表现；
• “形”是形体丰实虚弱的征象；
• “态”是动态的灵活呆滞的表现。
  
  

这就是对病人面目、口、鼻、齿、舌和苔、四肢、皮肤进行观察，以了解病人的“神”。扁鹊很重视也很善于望诊，把它列为四诊之首。

所谓“问诊”，是指听病人说话的声音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等的声动，还要以鼻闻病人的体味、口臭、痰涕、大小便发出的气味。

所谓“问诊”，就是问病人起病和转变的情形，寒热、汗、头身感、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况。

扁鹊在总结前人诊法的基础上，又发明创造了“切诊法”。《史记》说：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”司马迁为名医立传，扁鹊居首，可见司马迁对扁鹊的尊敬和对切诊法的重视。

所谓“切诊”，就是脉诊和触诊。脉诊就是切脉，掌握脉象。触诊，就是以手触按病人的体表病颁部分，察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等，以助诊断。

中医四诊常考知识点

1叙述并演示舌诊的操作方法（10分）

1.患者采取坐位或仰卧位，医生姿势略高于患者。（2分）

2.患者面向自然光线，头略扬起，自然将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。（3分）

3.望舌的顺序是先看舌质（舌神、舌色、舌形、舌态），再看舌苔（苔色、苔质、舌苔分布）；先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。（3分）

望舌时做到迅速敏捷，全面准确，时间不可太长。若一次望舌判断不准确，可让病人休息3～5分钟后重新望舌。

4.必要时可配合刮舌或揩舌的方法。（2分）

2叙述并演示中医诊脉的正确操作方法（10分）

1.患者**：嘱患者采取坐位或仰卧位。（2分）

2.医生指法

（1）选指

①医生选用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目诊察。（1分）

②手指指端平齐，手指略呈弓形倾斜，与受诊者体表约呈45°角。（1分）

（2）布指

①以中指按在掌后高骨内侧动脉处（中指定关）。（1分）

②食指按在关前（腕侧）定寸，用无名指按在关后（肘侧）定尺。（1分）

（3）运指：运指分举法、按法、寻法、循法、总按与单诊等。（2分）

3.医生平息：医生在诊脉时注意调匀呼吸，即所谓“平息”。一方面医生保持呼吸调匀，清心宁神，可以自己的呼吸计算病人的脉搏至数，另一方面，平息有利于医生思想集中，可以仔细地辨别脉象。（1分）

4.切脉时间：一般每次诊脉每侧不少于1分钟，两侧以3分钟左右为宜。（1分）

3叙述并演示虚里按诊的操作方法（10分）

1.检查前与患者良好的沟通，告知检查内容。（1分）

2.病人采取坐位或仰卧位，医生位于病人右侧。（1分）

3.医生用右手全掌或指腹平抚于虚里部（即心尖搏动处），并调节压力（注意观察其动气之强弱、至数和聚散等）。（4分）

4.按诊内容应包括有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等。（4分）

4叙述并演示诊尺肤的操作手法（10分）

1.嘱患者采取坐位或仰卧位。（1分）

2.诊左尺肤时，医生用右手握住患者上臂近肘处，左手握住患者手掌，同时向桡侧转前臂，使前臂内侧面向上平放，尺肤部充分暴露。（3分）

3.医生用指腹或手掌平贴尺肤处并上下滑动来感觉尺肤的寒热、滑涩、缓急（紧张度）。（4分）

4.诊右尺肤时，医生操作手法同上，左、右手置换位置，方向相反。（1分）

5.诊尺肤应注意左、右尺肤的对比。（1分）

尺肤部热甚，为热证；尺肤部凉，为泄泻、少气；按尺肤窅而不起，为风水；尺肤粗糙如枯鱼之鳞，为精血不足，或有瘀血内停。

5试述阙、山根、年寿、面王所属脏腑

阙上候咽喉

阙中（印堂）候肺

阙下（下极、山根）候心

下极之下（年寿）候肝

面王即鼻尖，又名准头、鼻准

肝下（准头）候脾

心电图

考点1★★★房性早博的心电图特征。（2015，2014，2011）

1.提早出现的房性P’波，形态与窦性P波不同。

2.P’-R间期≥0.12s。

3.房性P’波后有正常形态的QRS波群。

4.房性早搏后的代偿间歇不完全（房早前后的两个窦性P波的时距短于窦性P-P间距的两倍）。

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考点2★★室性早搏的心电图特征。（2014，2011）

1.提早出现的QRS-T波群，其前无提早出现的异位P’波。

2.QRS波群形态宽大畸形，时间≥0.12s。

3.T波方向与QRS波群主波方向相反。

4.有完全性代偿间歇（即室性早搏前、后的两个窦性P波的时距等于窦性P-P间距的两倍）。

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考点3★交界性过早搏动的心电图特征。（2015）

1.提早出现的QRS波群，形态基本正常。

2.逆行的P’波可出现在提早出现的QRS波群之前、之后、之中（见不到逆行的P’波），若逆行P’波在QRS波群之前，P’-R间期＜0.12s，若逆行P’波在QRS波群之后，R-P’间期＜0.20s。

3.常有完全性代偿间歇。

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考点4★★★房颤的心电图特征。（2015，2014,2013，2011)

1.P波消失，被一系列大小不等、间距不均、形态各异的心房颤动波（ｆ波）所取代，其频率为350～600次/ 分。

2.R-R间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则。

3.QRS波群形态一般与正常窦性者相同。

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考点5★★★房室传导阻滞的心电图特征。（助理不考）(2015，2011)

1.一度房室传导阻滞

（1）窦性P波之后均伴随有QRS波群。

（2）P-R间期延长，常≥0.21s （老年人＞0.22s）。

2.二度房室传导阻滞  二度Ⅰ型和二度Ⅱ型。

（1）二度Ⅰ型表现　①P波规律出现；②P-R间期呈进行性延长（而R-R间距则进行性缩短），直至出现一次心室漏搏，其后P-R间期又恢复为最短，再逐渐延长，直至又出现心室漏搏，这种周而复始的现象，称为房室传导的文氏现象，房室传导比例可为3∶2、4∶3、5∶4 等。

（2）二度Ⅱ型表现　①P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群；②QRS波群成比例地脱漏，形态一般正常或增宽畸形，房室传导比例常为2∶1、3∶24∶3 等，凡连续出现2 次或2 次以上的QRS波群脱漏者，为高度房室传导阻滞，房室传导比例常呈3∶1、4∶1 等。

3.三度房室传导阻滞

（1）P波与QRS波群无固定关系，P-P间距、R-R间距各有其固定的节律。

（2）心房率＞心室率（P波频率高于QRS波群频率）。

（3）QRS波群形态正常或宽大畸形。

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考点6★★★心肌梗死的心电图特征。（2015,2014，2012）

1.缺血型T波改变　表现为两支对称的、尖而深的、倒置T波，即“冠状T波”。

2.损伤型S-T段改变　主要表现为面向损伤心肌的导联S-T段呈弓背向上抬高，甚至形成单向曲线（心肌梗死急性期的特征）。

3.坏死型Q 波改变　主要表现为面对梗死心肌的导联上Q波异常加深增宽，即宽度≥0.04s，深度≥同导联R波的1/4，R波振幅降低，甚至R波消失而呈QS型。

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考点7★★★心绞痛心电图特征。（助理不考）（2015,2014，2012）

1.典型心绞痛　发作时可出现暂时性急性心肌缺血的表现：面对缺血区的导联上出现S-T段水平型或下垂型压低≥0.1mV，T波倒置、低平或双向。

2.变异型心绞痛　心电图特点为：S-T段抬高，常伴T波高耸，对应导联则表现为S-T段压低。

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考点8★心肌缺血的心电图特征。（2015）

1.S-T段压低　除aVR导联外，其他导联的S-T段压低。

2.T波改变　主要表现为低平、双向或倒置，心内膜部分心肌缺血可出现高大T波，心外膜部分心肌缺血时出现对称性倒置T波，即“冠状T波”。

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考点9★★★室性心动过速心电图。（2015，2014，2011）

1.为室性早搏的连续状态（连续3 次或3 次以上），频率多为150～200次/ 分，R-R大致相等，室律可略有不齐。

2.QRS波群宽大畸形，时间≥0.12s，T波方向与QRS主波方向相反。

3.如能发现窦性P波，可见窦性P波的频率比QRS波群的频率明显缓慢，P波与QRS波群之间无固定关系。

4.可有心室夺获或室性融合波。

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考点10★★阵发性室上性心动过速。（2015，2011）

1.突然发生，突然终止，频率多为150～250次/分，节律快而规则。

2.QRS波群形态基本正常，时间＜0.10s。

3.ST-T可无变化，但发作时S-T段可有下移和T波倒置表现。

4.如能确定房性P’波存在，且P’-R间期≥0.12s，为房性心动过速，如为逆行P’波，P’-R间期＜0.12s 或R-P’间期＜0.20s，则为交界性心动过速，如不能明确区分，则统称为室上性心动过速。

X线片

考点1★★★双侧胸腔积液的X线表现。（2015,2014，2011）

1.游离性胸腔积液  游离性胸腔积液最先积存在后肋膈角。

（1）少量积液时，于站位胸片正位时，仅见肋膈角变钝。

（2）中等量积液时，胸片可见渗液曲线，液体上缘呈外高内低边缘模糊的弧线样影，此为胸腔积液的典型Ｘ 线表现。

（3）大量积液时，患侧肺野呈均匀致密阴影，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽，膈肌下移。

2.局限性胸腔积液  胸腔积液存于胸腔某个局部称为局限性胸腔积液，如包裹性胸腔积液、叶间积液等。

（1）包裹性积液　胸膜炎时，脏、壁层胸膜粘连使积液局限于胸膜腔的某部位，称为包裹性胸腔积液，好发于侧后胸壁。

（2）叶间积液　胸腔积液局限在水平裂或斜裂的叶间裂时，称叶间积液，侧位胸片上可见液**于叶间裂位置，呈梭形，密度均匀，边缘清晰。

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考点2★★★气胸的主要X线表现是什么？（2015,2014，2011）

肺组织被气体压缩，于壁层胸膜与脏层胸膜之间形成无肺纹理的气胸区，少量气胸时，气胸区呈线状或带状无肺纹理区，大量气胸时，气胸区可占据肺野中外带，张力性气胸，可将肺完全压缩在肺门区，呈均匀的软组织影，可使纵隔向健侧移位，膈肌向下移位。

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考点3★肺气肿 X 线诊断。（2011）

1.两肺野透亮度增加。

2.肺纹理分布稀疏、纤细。

3.横膈位置低平（膈穹隆平坦，位置下降），活动度减弱。

4.胸廓呈桶状胸，前后径增宽，肋骨横行，肋间隙增宽。

5.心影狭长，呈垂位心。

6.侧位胸片见胸骨后间隙增宽。

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考点4★★桡骨骨折X线诊断。（2015，2011）

长骨骨折是指长骨完整性和连续性发生断裂或粉碎，X线表现为锐利而透明的骨折线，细微或不全骨折有时看不到明确的骨折线，而表现为骨皮质皱折、成角、凹折、裂痕，骨小梁中断、扭曲或嵌插。在中心X线通过骨折断面时，则骨折线显示清楚，否则显示不清，甚至不易发现。严重骨折骨骼常弯曲、变形。嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至密度增高，而看不到骨折线。

根据骨折程度可分为完全性骨折和不完全性骨折。完全性骨折时骨折线贯穿骨骼全径，经常有骨折端移位。骨折线有横形、纵形星形、斜形、螺旋形或粉碎形等，多见于四肢长骨。不完全性骨折时骨折线不贯穿全径。长骨端近关节处骨折多分为T形、Y形骨折及嵌顿性骨折等。儿童青枝骨折常见于四肢长骨，似春天嫩枝折断时外皮相连而得名。