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[病例讨论] 肺炎治疗遇到的特殊问题(1)肺炎合并阵发性室上性心动过速(总结)

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发表于 2018-4-21 09:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2018-4-26 06:51 编辑

一般情况:患儿,男,9月。
主诉:发热、咳喘3天。
    现病史:患儿于3天前受凉后出现发热,体温在39℃,伴咳嗽、畏寒、流涕,咳嗽呈阵发性非痉挛性,有痰,无抽搐发作,无恶心呕吐,无腹泻,在外口服药物治疗(具体不详),症状无好转,为进一步治疗,于今日转来我院就诊,完善检查,门诊以“支气管肺炎 2 阵发性室上性心动过速(临床缓解期)”收入院。患儿自发病以来,精神不佳,睡眠及饮食差,大小便未见明显异常。
    既往史:4月份因阵发性哭闹到北京某三甲医院确诊为阵发性室上性心动过速。一直服用“比索洛尔、心律平”维持治疗,用药后未再发作症状。无肝炎、结核等传染病史接触史,按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。
    个人史:足月顺产,生时哭声响亮,无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
    体检:T 39℃   P126 次/分   R30次/分   Wt8.5Kg  神志清,精神不振,发育正常,营养中等,查体合作。双眼球转动灵活,呼吸稍促,鼻翼无扇动,口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无下垂、浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇红润,咽部充血,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,吸气三凹征阴性。两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊稍浊音,双肺呼吸音粗,可闻及喘鸣及湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上,无弥散,心前区无震颤,心界叩诊正常,心率126次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,两侧对称,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
    辅助检查: 血常规+CRP+呼吸五项: 白细胞计数:12.9x10^9/L,血红蛋白:109g/L,血小板计数:196.0x10^9/L,淋巴细胞比率:25.30%,中性粒细胞比率:75.0%;超敏C-反应蛋白:18.94mg/l;呼吸道五联检测:呼吸道合胞病毒IgM:弱阳性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。胸片示支气管肺炎。
     初步诊断:1.支气管肺炎;2.阵发性室上性心动过速   
     住院经过:入院后采取抗感染、化痰、平喘、对症支持、雾化吸入等综合措施,患儿体温下降,但仍有阵发性咳嗽与喘息。
根据上述信息,讨论以下问题:
1.比索洛尔属于β受体阻滞剂,是否能够引起支气管痉挛加重喘息症状?可否停药?
2.鉴于患儿存在阵发性室上性心动过速,临床方案制定时需注意哪些问题?

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发表于 2018-4-21 23:33 | 显示全部楼层
由于没有治疗儿科患者的具体经验和体会,在此仅报告对成年患者的治疗体会和考虑。
第一问:比索洛尔属于β受体阻滞剂,是否能够引起支气管痉挛加重喘息症状?可否停药?
回答:
1.由于比索洛尔在β受体阻滞剂中具有最高的选择性,在伴有支气管哮喘和喘息性支气管炎的前提下,如果必须应用β受体阻滞剂,比索洛尔是首选。
2.按照说明书提示,严重的哮喘是禁用比索洛尔的。而且在说明书有明确的描述:比索洛尔可以诱发哮喘。
所以该患者(儿)应该停用比索洛尔,以防止导致哮喘加重。但停药需要谨慎,避免突然全部撤药,而是立即减量,逐渐停用。


第二问:鉴于患儿存在阵发性室上性心动过速,临床方案制定时需注意哪些问题?
回答:儿童阵发性室上性心动过速,应努力查找病因。比如在成年患者,发生喘息同时有心动过速,首先要看心动过速是肺部疾病造成的?还是心脏疾病造成的?类似于慢性阻塞性肺疾病,应着力解决缺氧和二氧化碳潴留,很可能改善了缺氧和二氧化碳潴留,心率则会自行回落。
该患儿的病情属于阵发性室上性心动过速,应该明确发生机理和发病原因,争取对因治疗。
至于是否停药,则应根据临床实际,如有严重哮喘和气管痉挛,就必须停药。

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 楼主| 发表于 2018-4-26 06:40 | 显示全部楼层
病例反馈:
经与患儿家属沟通,在征得其父母的同意下,停用患儿阵发性室上性心动过速所用药物比索洛尔,喘息症状逐渐减轻并消失。未出现不良反应。继续上述方案治疗,共住院7天,患儿痊愈出院。查阅相关资料,阵发性室上性心动过速并不主张药物维持治疗。为安全计,出院后嘱因原来有服用的心律平暂不停用,密切观察病情是否反复,如出现不适,门诊随访。如确系阵发性室上性心动过速复发,建议到有条件的单位做射频消融术。
 楼主| 发表于 2018-4-26 06:50 | 显示全部楼层
问题讨论
非常同意徐版的观点和意见。
1.比索洛尔属于β受体阻滞剂,是否能够引起支气管痉挛加重喘息症状?可否停药?
可以停药。室上速包括房室结折返性心动过速、预激综合征等心律失常,射频消融治疗是根治性的手术。手术的成功率和复发率与医生的经验和熟练程相关。对于室上速,无明显器质性心脏病,偶尔发作,每次不超过几分钟,又无明显症状者,预后良好,亦不必特殊治疗。若有器质性心脏病,尤其AMI并发PSVT易致心衰休克,预后严重,应积极控制。目前国内外的治疗指南不推荐口服药物预防发作。药物只能终止或减少发作和预防复发,不能根治。射频消融治疗是目前最有效,最彻底的根治室上速的方法。
2.鉴于患儿存在阵发性室上性心动过速,临床方案制定时需注意哪些问题?
(1)治疗肺炎的同时,积极寻找引起阵发性室上性心动过速的病理因素,如无器质性心脏病等病理因素,建议择期射频消融治疗。
(2)制定方案时需统筹兼顾,药物是一把双刃剑,临床要考虑药物之间的相互作用以及与治疗无关的影响因素。
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