刘涛：中医辨证三大步骤（极详版）

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辨证是从感性认识上升到理性认识的思维过程，是在“四诊”诊察的基础上，对病证现象进行综合、分析，进而提示其本质的过程，这个过程是循序渐进而逐步深入的，在辨证过程中除了要以辨证理论为指导，遵循辨证的一般原则外，还必须掌握辨证的基本步骤。只有具备清晰明了、层次分明的思维程序，才能使辨证的结论准确完备。为此，王灿晖提出了辨证的三个基本步骤，即搜集临床资料，初步综合分析；运用辨证理论，深入辨析证候；临床反复观察，验证辨证结论。这三个步骤环环相扣，密切相关，共同构成了辨证的基本过程。

搜集临床资料，初步综合分析是辨证的第一步。运用“四诊”方法搜集的临床资料，是辨证的基础和依据，没有临床资料，辨证就无法进行，临床资料不全面、甚至错误，则辨证的结论也难以准确。因此王灿晖要求：在辨证的初始阶段必须搜集全面丰富而且符合临床实际的“四诊”材料；鉴于在此阶段临床资料往往是杂乱的、无序的，而且主次不明，真假混杂，所以，辨证的第一阶段必须在汇集资料的基础上，进行初步的综合分析、分类归纳、全面衡量，从而明确哪些资料是主要的，哪些资料是次要的，哪些是可疑资料还须反复查实，哪些资料尚不完备还须进一步搜集。其中重要的是准确、及早地找出能反应证候本质对于辨证据有决定性意义的关键性资料，只有抓住了证候的主症，才能客观、准确地提示病变的本质，得出正确的辨证结论。另外，还要通过“去芜存精”、“去伪存真”的综合分析，判别证候的一般资料，伴随症状，明确病变的“假象”，剔除错误的资料，并且弄清病变见症之间的相互因果关系，只有这样才能为建立正确而全面的辨证打好基础。

鉴于不少证候的早期阶段其临床表现常缺少难以提示病机性质和病变重心的症状和体征，加之临床“同病异证”、“同证异病”和“同证异症”、“异证同症”的情况又常存在，给辨证带来了一定的难度。王灿晖认为在辨证的第一阶段，应根据证候的主症先考虑几个相近的可能性较大的证候，而后在深入分析的基础上进行比较鉴别，逐步排除可能性较少的证候以缩小辨证范围，留下一个或几个可能性较大的证候。由于不少证候的特殊表现在病变的早期阶段常常不甚明显而难以发现，常须经过一个阶段后，才能逐步暴露，因此在辨证时要以动态的观点，既明确证候现阶段的临床特点，又掌握其发展演变趋势，方能早期确切地得出辨证结论。

在辨证理论指导下进行证候分析，是整个辨证过程中最重要的一个步骤，其目的在于全面、准确地阐述证候的内在本质，说明临床表现与病变机理之间的关系。王灿晖认为这一步骤的具体内容包括以下几个方面：其一是探求病因，明确病位。病因对疾病过程中不同证候的形成有着直接的影响，并决定证候的类型和性质，所以在辨证时首先要弄清证候形成的原因。探求病因的方法，除了通过了解起病情况、联系发病季节和地区进行综合分析外，更主要的是根据临床证候表现进行“辨证求因”，同时还要从证候的动态变化中正确判断证候演变过程中的病因转化。

各种证候虽都具有整体性的变化，但在病变部位上则又有一定的重心所在，而且不同类型的证候其病位重心亦所有不同，所以通过证候的分析明确病位所在，是确定具体证候类型的重要依据。明确病位，关键在于能识别对提示病位所在有独特意义的症状和体征，如病位在肺可见咳嗽、气喘，病位在肠腑出现腹满、便秘等。其二是推究性质，分析机理。推究性质即通过证候的分析推导证候的寒热、虚实属性，它是辨证的基本要求，既是正确施治的前提，又是掌握证候转归的依据。识别证候的不同性质，必须以“八纲”辨证理论为指导，对证候表现进行全面分析，其中特别要着眼于发热、恶寒情况的辨别，神色形态的观察，舌苔、脉象的诊察，还要结合病程阶段、体质情况的审察等。

分析病变机理是辨证所要提示的主要内容，任何证候的形成都有其特定的病机变化，不同的病机导致了不同的证候，虽然各种证候的具体病机千差万别、多种多样，但就总体而言不外邪正相争、阴阳失调、升降失常等变化范围，具体则又表现为脏腑气血的功能失调和实质损害，因此，熟练运用脏腑气血理论指导辨证分析是准确阐述发病机理的关键所在。其三是权衡病势，了解演变。病势是指病证所呈现的一种态势，具有动态变化的特点，表现于证候上则是证候的演变，其形成是病程中邪正消长的反应，亦与病位的浅深、病程阶段、体质状况等有关。辨证过程中权衡病势的特点，不仅能够了解病变现阶段的证候特点，更有助于掌握证候浅深轻重和发展转归，从而明确疾病的传变规律，为治疗上的因势利导提供依据。其四是判断轻重，预测转归。病情的轻重与病变的发展和预后有着密切的关系，在辨证过程中，对病情轻重程度作出正确的判断，在一定程度上可预测病变预后转归的良恶。判断病情的轻重，主要根据病位的浅深、感邪的轻重和性质以及脏腑气血损伤的程度等进行综合分析。具体辨察时亦当以临床表现为据，如神色的变化、苔脉的表现等对提示疾病的预后有着重要的意义。

辨证的第三个步骤是通过临床观察验证辨证的结论，并在实践中对辨证的结论进行修改和补充。在辨证理论指导下对证候本质作出全面提示而得出辨证结论后，并不意味着辨证过程的终结。实践证明，辨证结论的正确与否，并不只是取决于能够比较合乎逻辑地解释证候的各种临床现象，还必须在临床实践中加以验证。王灿晖强调：辨证结论是否正确，主要根据临床治疗效果进行判断。一般来说，根据辨证结论进行相应的治疗，若能取得预期疗效则证明辨证的结论是正确的，但也有一些疑难证候，由于病情的复杂性和顽固性，在治疗上一时难以取得显著的疗效，这也是常有的事情，因而不能据此来否定辨证结论的正确性，而须通过动态观察，根据其发展的趋势来验证其结论是否正确，就是说其发展转归若符合原先的辨证结论，则说明其先前的诊断是正确的，反之亦然。应该看到，疾病的过程是一个不断发展变化的过程，不少证候往往需要经过深入的动态观察，反复诊察，有些还须经过探索性的“消息”治疗，才能得出正确的诊断结论，何况有时还会因认识水平和临床经验的限制，不可能一下子就能得出正确的辨证结论，因此，临床上随着观察的深入，认识的发展，部分甚至全部修改原先的辨证结论也是不可或缺的。

综上所述，王灿晖对中医辨证学说的研究，深刻而又全面，其内容既有对辨证原理的阐述，也有对辨证规律的提示，还有对辨证过程中思路的研讨和探索，使中医辨证学说更加理论化、系统化、规范化，有力地推动了辨证学的发展，使之在中医学中形成了一门***、完整的学科体系。实践证明，只要在辨证过程中遵循王灿晖所提出的原则、要求和步骤，便能进一步加深对辨证学理论和方法的理解和认识，达到熟练掌握、正确运用辨证方法，不断提高辨证水平的目的，从而为临床正确地确立治疗原则，恰当的立法制方提供可靠的依据。