社区医生读病例的体会—为何发生硬膜下血肿

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少见硬膜下血肿病例1例

作者：叶伟  摘自网络

硬膜下血肿多为外伤导致，一般出血来源于外伤后脑挫裂伤灶上的皮质血管出血或单纯桥静脉的断裂，前者称复合硬膜下血肿，这类硬膜下血肿多为急性或亚急性，后者称单纯硬膜下血肿，多为慢性，其他出血来源的硬膜下血肿，如动脉瘤及血管畸形引起的较少见，且无外伤史，近年还有报道急性自发性动脉源性硬膜下血肿。我院近日收治一例出血来源较少见的患者一例现报道如下：

一、病史简介
患者，女，30岁，农民，主因抽搐发作后摔伤头部，右侧肢体活动不灵伴言语不清3天入院。患者入院前3天突发抽搐后摔倒，当时即出现右侧肢体活动不灵，数小时后不能言语，近3天抽搐发作数次，遂到我院查头CT示左额颞顶部颅骨内板下新月形高密度血肿影像，量约50毫升，查头部MRI示左侧颅骨内板下短T1长T2信号新月形影，新月形影内伴一不规则影像，不规则影像位于脑组织外，既往该患大约2年前曾被他人打伤头部，于一年前抽搐一次，

二、入院检查
意识清，运动性失语，能发出少许单音节，伸舌不能，左颞部可见一陈旧瘢痕，系被他人打伤处，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，行走不稳。

三、临床分析
初步诊断：左颞硬膜下血肿。
入院后第三天行开颅探查+血肿清除术，采用标准外伤大骨瓣，术中见头皮全层、颅骨及硬膜均完整，打开硬膜后见暗红色血凝块覆盖于脑表面，吸除约40毫升，见脑表面有一动脉活动性出血，脑组织表面完整，并无挫裂伤灶，电凝止血后关颅。
患者术后恢复良好，语言功能恢复，伸舌良好，出院前及出院后随访均未再发生抽搐发作。

本病例的特殊性在于，患者有轻微外伤史，出血来源为脑表面的动脉，但脑组织并无挫裂伤，既不符合常见的复合型及单纯型硬膜下血肿，也不能诊断为急性自发性动脉源性硬膜下血肿。

推理分析病程经过如下：两年前该患被他人打伤头部后，伤口附近的脑表面动脉壁与颅骨内板有粘连，但并未破裂出血，而脑表面局部的粘连导致患者偶有抽搐发作，本次抽搐发作后患者摔倒，导致粘连动脉破裂出血，但脑组织并未发生挫裂伤，并且头皮、颅骨及硬膜均无损伤，当然，也不排除为先有动脉破裂出血而后引起癫痫性抽搐发作，这均符合术中所见情况。

头部MRI上血肿影内的不规则影像最初怀疑是血管畸形，仔细阅片后发现该影像完全位于脑组织外，因此并未行血管造影检查，术中未发现异常，该影像不排除为伪影。一般情况下，颅内动脉壁较厚，若无严重的动脉硬化则极少在轻微牵拉的情况下破裂，术中发现这种情况后，术后再仔细询问患者病史，得出以上结论。

四、病例讨论
硬膜下出血患者经常会有亚急性或慢性起病的，一般手术治疗的指征是中线偏移超过5mm，血肿厚度超过10mm，若伴随Glasgow昏迷评分小于9分，要求尽快手术。
请您谈谈在临床实践中，发现和诊断硬膜下血肿的体会！

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不是脑外科，没碰到硬膜下血肿的，碰到过脑震荡的，做CT，未见异常。