异病同治，张炳厚教授巧用当归六黄汤

草****医

异病同治，当归六黄汤治疗热淋
患者姓名：刘某。性别：女。年龄：39岁。就诊时间：2009年3月3日。主诉：尿频、尿急1年，伴小便自遗。

现病史：患者工作劳累，多虑善惊，近1年常感尿频、尿急，尿道灼热，排尿不净，时有遗尿，多处求医不效。来诊时自汗盗汗，心烦易怒，口干口渴，失眠多梦，手足不温，大便黏腻，月经提前，常有血块。素畏寒凉，喜温喜热。舌苔薄黄，脉细滑数。

辅助检查：尿常规：潜血（+），白细胞（+），尿蛋白（－）。

中医诊断：热淋。

中医辨证：肾阴阳两虚，重责于阴，下焦湿热，肾关不固。

西医诊断：泌尿道感染。

治法：滋阴清热，清利下焦，固摄止遗。

方药：当归六黄汤加减。

生黄芪30g，酒当归12g，熟地黄20g，生地黄20g，炒黄柏6g，酒黄芩6g，川黄连6g，麻黄根20g，菟丝子30g，枸杞子20g，金樱子40g，炒芡实40g，炒白术25g，益智仁12g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2009年3月10日）：服药7剂后自汗、盗汗明显减轻，尿频等症亦减轻。腰腹及手足发凉，喜热饮。咳嗽、欠伸时仍有遗尿，睡眠不实，多梦、心烦易怒。前方去麻黄根，生黄芪加量到40g，加桑螵蛸12g、升麻12g、醋柴胡12g。

三诊（2009年3月17日）：再服药7剂后，尿频、尿急、遗尿、心烦、失眠等症进一步减轻，胃纳增加，手足仍觉发凉。前方生黄芪加至60g，芡实加至50g，并加肉桂10g继服。

前后共8诊，服药59剂，尿频、尿失禁等症状完全缓解，睡眠好转，手足转暖。

验案分析
热淋为临床常见病证，根据病史及理化检查做出诊断、辨证并不困难。但本例患者有其自身特点：①患者素体脾肾阳气不足，为虚寒体质，在尿频尿急，心烦易怒，自汗盗汗等基础上，尚有手足不温，喜温热等寒象；②患者年近六七（42岁），肾气渐亏，加之平素思虑烦劳，暗耗阴津，阴虚生内热，虚火与湿邪相合，发为本证。故此例为肾之阴阳两虚证，重责于阴，伴下焦湿热，属本虚标实、寒热错杂之复杂证候。

患者除尿频、尿急、尿路灼热之外，尚有盗汗自汗、口干口渴、失眠多梦、大便不爽等表现，临床症状以热为主。张炳厚老师以当归六黄汤为主方，意在养阴清热，标本兼治。其中重用黄芪补气通阳，固表止汗；二地、当归滋肾养阴；三黄苦寒燥湿，清热降火，但因其素体阳虚，故用量较小。手足不温、时有遗尿，为肾气不足、膀胱失约之象，故于原方中加入水陆二仙丹、菟丝子、枸杞子、益智仁等益肾之品，以温肾固摄，标本兼治。综观此方，集清补、祛邪、收涩于一体，体现了张炳厚老师辨证准确，善用成方加减的特点。

二诊因汗出减少，故去专以敛汗的麻黄根，生黄芪逐渐加量，以增强固表、补气、升阳之力，又加柴胡、升麻等升举清阳，并加桑螵蛸12g固摄止遗。三诊以后，尿频等尿路**症状持续减轻，湿热之邪已去大半，继续加大补气、固摄之品剂量，并加肉桂引上越之火归于下元。

本例症状寒热错杂，故抓住其阴虚为主，阴虚火旺的病机核心，用当归六黄汤清热养阴，兼祛外邪，佐以温肾固摄之法，达到邪去正安，热除心静的目的。正如费伯雄在《医醇賸义》中所说：“同病各发，见症虽异，而致病则同，化裁变通，于不执成见之中，确有定见”。

异病同治，当归六黄汤治疗头痛
患者姓名：于某。性别：男。年龄：46岁。就诊时间：2009年4月21日。主诉：头痛2年。

现病史：近2年来反复发作头部胀痛，两太阳穴明显。伴乏力盗汗，五心烦热，头晕耳鸣，胁肋胀满，项背僵硬，夜半咽干，腰酸膝软，睡眠不安。舌红苔白黄，中根苔厚，脉弦细滑，寸浮。

既往史：既往有高血压病史2年。

体格检查：血压170/100mmHg。

中医诊断：头痛。

中医辨证：肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风上扰，肝火内燔。

西医诊断：高血压病。

治法：滋阴清热，潜阳息风。

方药：当归六黄汤加味。

生黄芪30g，生地黄20g，熟地黄20g，酒当归15g，川黄连9g，酒黄芩6g，炒黄柏6g，生鳖甲30g，左秦艽15g，大川芎12g，生石决40g，野菊花15g，夏枯草15g，生杜仲20g，全蝎3g，蜈蚣3条，炙甘草12g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2009年4月28日）：服药7剂后头痛、盗汗大减，头晕、耳鸣、胸胁胀满等症减轻，睡眠有改善，血压140/80mmHg。前方加麻黄根20g继服，增强收涩敛汗的作用。

三诊（2009年5月5日）：再服药7剂后，盗汗明显减轻，头痛、头晕等症缓解，睡眠继续改善，血压130/80mmHg，前方去麻黄根、川芎，加炒枣仁60g、柏子仁40g继服。

验案分析
头为诸阳之会，清阳所在，五脏六腑之精气皆上注于头，故脏腑经络之病变皆可影响头部，发为头痛病。头痛一症，亦有正虚、邪实之别。邪实者有三，或痰浊、或血瘀、或外邪；正虚者多因气、血、阴、阳亏虚。此例患者，素体阴虚，平素烦劳过度，而致肝肾阴虚，肝阳上亢，虚火内燔，循经上扰，发为头痛，属虚实夹杂、本虚标实之证。细察此证，在头痛、头晕、耳鸣等肝风上扰清窍的症状之外，尚有盗汗、夜半咽干、五心烦热、睡眠不实等症。阴虚火旺，劫烁津液，阴液不足则见口干。《素问•金匮真言论》中说：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也”。此时阴气当盛而不盛，阳气无以为敛，迫津液外泄而出，则见盗汗；汗出则阴液愈亏，故咽干夜甚；虚热上扰心神，则睡眠不实，多梦易醒。

方中黄芪益气固表，卫阳充实则汗止；当归、熟地滋肾养血；生地滋阴清热，凉血；三黄苦寒坚阴，可泄三焦之火。本方滋阴药为生熟二地，此病人阴虚症状比较明显，单用二地嫌其滋阴之力不足，所以加秦艽、鳖甲，即秦艽鳖甲汤之意。其余生石决、野菊花诸药，取镇肝息风之义，滋阴潜阳，平息上扰之风。两方相合，一方降火、一方息风，结合张炳厚老师擅长的虫类药搜刮走剔，则阴火可降，内风可息，头痛可除。

张炳厚老师在治疗各类头痛时，特别强调血压的变化。不但要当时测量血压，还要详细询问既往血压高低以及近期血压的情况，尤其对于以往血压偏低的患者，即使现在血压正常，仍要按照血压增高看待。张炳厚老师强调，治疗头痛和治疗其他痛症一样，要以“通”为治则。张炳厚老师对“通”的理解尤其深刻，他认为气虚血亏头痛者，以补为通；气滞血瘀头痛者，以疏为通；肝阳上亢头痛者，以降为通；痰浊内阻头痛者，以祛痰为通。本例即是以降为通，潜降止痛的病例，所不同者，因其火旺为主，故以当归六黄汤为主方，清热育阴以治本。