中医问诊技巧

草****医

问诊拾遗

问诊，医者通过询问患者或陪诊者，以了解病情的方法。综观万病形情，所出征象，问占重席。明·张景岳认为问诊为“诊病之要领，临证之首务”，更将其归纳为“十问歌”，言简意赅，流传后世。今人以此推衍，结合现代医学，总结问诊内容，包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。王晖认为，问诊方式，论其境，当重视隐私，安静适宜，以免干扰；论其人，当亲切认真，问者不烦，病者不厌；论其语，当通俗易懂，避免套问，不可暗示。

一般情况，即患者姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。一则或男或女，或老或幼、形之肥瘦、位之高低等可有不同的生理状态和病理特点；二则，方便医者进行联系和随访，对诊治负责。

主诉，即病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。主诉通常是患者就诊的主要原因，是疾病的主要矛盾所在。询问时，抓住主诉，思维清晰，可帮助判断疾病的范畴和类别、病情的轻重缓解；记录时，文字简洁，准确明了，自然无饰，可高度浓缩现病史，直观反应第一诊断。
现病史，即病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过，包括发病情况、病变过程、诊治经过、现在症状，是疾病现阶段病理情况的客观反应，更是医者诊病、辨证的主要依据。圣人之法，所操者约，所及者广，容后续述。

既往史，即患者平素身体健康状况及过去患病情况，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。如特禀体质之人，当注意询问过敏情况；小儿患者，当注意询问预防接种、传染接触等。

个人生活史，包括患者生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。如阴虚湿热体质之人，当注意询问饮食嗜好、烟酒习惯；成年男女，当注意询问是否结婚、配偶状况；育龄女性，当注意询问经带胎产、足早留存；小儿患者，当注意询问先天因素、出生过程、喂养方式。

家族史，即患者的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、爱人、子女等健康和患病情况。必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。

问现在症，即询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况，包括问寒热、问汗、问疼痛、问头身胸腹、问耳目、问睡眠、问饮食、问二便、问经带等，师言所涉广泛，是问诊的中心环节。

问寒热，即询问患者有无怕冷或发热的感觉，包括新久时间、轻重程度、所及部位、持续时间长短、缓解因素等。问内外之寒热，以辨病位之表里、病性之寒热、邪正之盛衰。

问汗，即询问患者汗出的情况，包括汗出时间、多少、部位及其兼症等。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”辨别有汗无汗、特殊汗出、局部汗出，对于判断病邪性质和机体阴阳盛衰有重要意义。

问疼痛，即询问患者疼痛的感觉，包括疼痛性质、部位、程度、时间及喜恶等。疼痛有虚有实，各有病因，性质特征显异，反映了不同的病变本质，涉及面广，在《中医诊断学》中有专门讨论。

问头身胸腹，即询问患者头身胸腹除疼痛外的其他不适或异常，包括头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳痿、遗精，以及恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、胆怯、身痒等症。凡此诸症，各有因果，入五脏，决六腑，具有重要的诊断价值。

问耳目，即询问患者耳目的感觉，包括异常变化的性质、持续时间、缓解条件等。肾开窍于耳，手足少阳经脉分布于耳，耳为宗脉所聚；肝开窍于目，五脏六腑之精气上注于目。因此，问耳目不仅能够了解局部情况，更可以了解肝、胆、肾、三焦等相关脏腑情况。

问睡眠，即询问患者睡眠状况，包括睡眠多少、深浅及伴随症状。心主脉藏神，肝统血舍魂，神魂不安，夜寐不宁。王晖认为，若难以入睡，睡而易醒多梦者，多属心肝阴虚；夜睡不安，心烦易醒，口舌生疮，舌尖红赤者，多属心火亢盛；热性病患者昏睡，多属热入心包。此外，人之寤寐还与脾、肾相关。

问饮食，即询问患者饮食口味情况，包括口渴与饮水、食欲与食量、口味与偏嗜等。问口渴与饮水，可推体内津液的盈亏、输布情况，以及证候的寒热虚实；问食欲与食量，可知脾胃之荣败，测疾病轻重和预后善恶；问口味与偏嗜，可知脏气之顺逆、脏腑之盛衰。

问二便，即询问患者大、小便状况，包括排便次数、排便数量、排便时间、二便性状排便感觉以及伴随症状。《景岳全书·传忠录·十问篇》云：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”故详细询问二便，不仅可以了解消化功能、水液盈亏、代谢情况，更是判断脏腑荣败、疾病寒热虚实的重要依据。

问经带，即询问女性月经、带下、妊娠、产育等生理特点及异常状况。其中问月经，应问月经初潮时间、经量色质、行经天数、月经周期以及伴随症状。若是已婚女性，则要在此基础上问避孕措施及其对月经有无影响；若是围绝经期女性，月经已断，则要问停经年龄等。问带下，应问带下的量、色、质、味以及伴随症状、妇科检查、实验室检查等。问妊娠，应问末次月经日期，有无恶心呕吐、浮肿、胎动、**出血、腰酸腰痛等伴随症状。问产育，应问足、早、流、存，产后有无大出血史，以及采取何种计划生育措施等。

中医十问，言简意深，具有一定的临床指导意义，因篇幅有限，点到即止，有如管中窥豹。王晖尝言，临证问诊，更应根据病人具体病情，灵活运用，主次分明，谨记万象森罗，不离**，百法纷凑，不越四诊八纲，应作如是观。