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[病例讨论] 右侧肢体无力2天,加重10小时,【跟贴有理有据有分相送】

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发表于 2018-4-5 15:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 踏青放牛 于 2018-4-5 15:08 编辑

病        例;   男,62岁,农民;

主        诉;   右侧肢体无力2天,加重10小时。

现  病  史;   患者2天前在活动时突然感头脑胀痛,以两颞侧为主,伴有恶心,无呕吐。随即感右侧肢体无力,行走困难,并出现说话不流利,在社区诊室测血压195/110mmHg,并渐出现意识模糊,反应迟钝。随来诊。

既  往  史;  既往有高血压病史10年。风心病史15年。平素口服尼福达,心痛定治疗,血压维持在150/90mmHg左右。否认家族遗传病史,否认药物食物过敏史,

查        体; 体温36.5℃,脉搏76次/分,呼吸19次/分,血压155/90mmHg。嗜睡,混合性失语,双侧瞳孔等大等圆,双侧对光反射灵敏,眼球活动自如,眼底视神经乳头边界清楚,无高起,色淡红,生理凹陷存在,动脉反光增强。双侧额纹等深,闭目紧,右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏右,咽反射存在,颈软,左侧肢体无异常,右侧上肢肌力Ⅰ级,右下肢肌力0级,右侧肌张力减低,腱反射活跃,右侧病理反射阳性,右侧偏身痛温觉减退。脑膜刺激征(—),余神经系统未见异常。其它余(-).

辅助检查; 头颅CT提示“脑萎缩”、
                  心电图示“房颤”。

请大家根据仅有信息讨论该病例
1 ,定位定性
2,诊断依据。
3,进一步检查
4,治疗


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发表于 2018-4-6 20:39 | 显示全部楼层
定位——左侧后循环;定性——脑血管病,脑栓塞可能。
诊断依据:有风心病房颤史,在活动中发病,神经系统阳性体征主要是右侧偏瘫失语伴意识障碍,发病近48小时而脑CT上未显示病灶。
进一步检查:主要是颅脑MRI。
治疗:缺血性脑卒中的核心治疗是抗栓。对房颤患者来说,在缺血性脑卒中急性期若进行抗凝治疗会增加颅内出血或梗死后出血的风险,因此在缺血性卒中发病2周以内不推荐抗凝治疗,而是推荐抗血小板治疗。发病2周以后,若无禁忌证,宜及时抗凝治疗,其治疗原则与一般房颤患者相同。此外还要防治肺部感染、深静脉血栓形成等并发症。

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发表于 2018-4-6 22:13 | 显示全部楼层
定位:左侧大脑半球
依据:右侧偏瘫、偏感;右侧中枢性面舌瘫,混合性失语
定性:缺血性脑血管病
依据:老年患者,有脑卒中高危因素(高血压风心病房颤),急骤发病,症状进展快,全脑症状偏轻,无明显颅内高压症状及体征 ,影像学可排查出血及占位性病变。
综合诊断:1,脑栓塞;2,高血压病3级  很高危组  3,风湿性心脏病  心房纤颤  4,动脉硬化
进一步检查:颅脑磁共振平扫  明确梗死病灶位置及大小,心脏彩超  明确心脏结构及附壁血栓等情况,血常规、血生化  其他高危因素及内环境。
治疗:主要治疗:1,抗凝治疗,2,脱水降颅内压,3,抗自由基。

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发表于 2018-4-8 10:22 | 显示全部楼层
1 ,定位定性  左侧大脑,脑血栓形成
2,诊断依据  老年患者头,既往有高血压 ,颅CT提示“脑萎缩”、  心电图示“房颤”病史,右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏右,右侧肌张力减低,腱反射活跃,右侧病理反射阳性,
3,进一步检查  颅脑磁共振或脑血管造影
4,治疗 按脑卒中处理,脱水降颅内压。确诊脑梗塞后,活血化淤,抗凝治疗

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 楼主| 发表于 2018-4-8 13:54 | 显示全部楼层
z1340385457 发表于 2018-4-8 10:22
1 ,定位定性  左侧大脑,脑血栓形成
2,诊断依据  老年患者头,既往有高血压 ,颅CT提示“脑萎缩”、  心 ...

感谢参与,期待您的精彩!
 楼主| 发表于 2018-4-8 13:54 | 显示全部楼层
危急时刻 发表于 2018-4-6 22:13
定位:左侧大脑半球
依据:右侧偏瘫、偏感;右侧中枢性面舌瘫,混合性失语。
定性:缺血性脑血管病

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 楼主| 发表于 2018-4-8 13:55 | 显示全部楼层
shfr_ssmu 发表于 2018-4-6 20:39
定位——左侧后循环;定性——脑血管病,脑栓塞可能。
诊断依据:有风心病、房颤史,在活动中发病,神经系 ...

感谢参与,期待您的精彩!
发表于 2018-4-16 21:17 | 显示全部楼层
二楼给赞,处理很到位
发表于 2018-4-17 00:24 | 显示全部楼层
1 ,诊断及依据:
定位:左侧大脑半球
依据:右侧肢体乏力—》左侧锥体束受损;三偏综合征——》基底节区病变表现;混合型失语——颞、额叶语言中枢受损;眼底检查未见明显视乳头水肿表现,考虑颅内水肿早期,与发病时间10小时相对应,但有动脉反光增强表现,提示已受波及;有意识模糊,反应迟钝症状,体检存在嗜睡,高级功能受损,考虑左侧半球广泛性受损;综合以上分析,考虑病变累及左侧大脑半球额、颞、顶枕的广泛区域,颞叶为主,大面积脑梗死。
定性:缺血性脑血管病
依据及分析:1)患者有高血压病史多年,存在血管病变基础病变。2)有“风心病”,“房颤”病史多年,存在栓子形成基础。3)62岁男性,农民,脑血管病高发流行病学特点。4)从发病2天再进展,考虑前期病变为血栓形成性病变,2天后加重考虑心源性栓塞可能,头部CT提示脑萎缩,未见大面积梗死病变,提示患者并非起病即出现大面积梗死。
2,进一步检查:
1)完善颅脑MRI+MRA+DWI检查,明确组织受损情况、血管条件及病变性质甄别。2)心脏彩超明确是否存在附壁血栓等情况 3)颈部血管彩超:明确颈部血管病变情况,本例患者发病2天后加重,可能存在两种不同性质的病变,即早期可能是血栓形成性病变,逐渐进展,后期加重可能与心源性栓子栓塞有关。因此大血管的检查是必要的。4)炎性指标的监测,本例患者存在意识障碍,卒中后感染的发生率极高,一旦出现,需要及时抗感染治疗。但预防性抗感染已被临床研究证实不能降低感染的发生率也不改善患者临床结局。5)电解质及肾功能的监测:本例患者存在颅内水肿,脱水是必要的,脱水和感染叠加,电解质代谢紊乱发生率高,肾功能受损风险高,因此监测是必要的。
3,治疗:1)溶栓?:本例考虑大面积脑梗死,静脉溶栓出血风险高,死亡率高,因此不推荐静脉溶栓治疗。2)取栓:据最新研究成果,再发脑梗死10小时,血管内取栓是可考虑的选项。3)脱水:如前述,病变考虑大面积脑梗死,且存在颅内水肿的早期表现,因此脱水减轻水肿是必要的,但在时间的选择上,尚需要谨慎。4)清除自由基治疗:目前国内常用的处置方式,不过疗效尚待商榷。5)抗凝与抗血小板治疗,根据是否血管内治疗选择,后期抗凝治疗是必要的。6)抗感染:如前述,早期的预防性治疗是不必要的,后期需要抗感染治疗的概率高,多于入院次日至第三日出现明显感染,因此是必要的。7)维持水电解质平衡:根据监测结果酌情选用。
发表于 2018-5-7 23:23 | 显示全部楼层
定位:左侧大脑半球
依据:右侧肢体乏力—》左侧锥体束受损;三偏综合征——》基底节区病变表现;混合型失语——颞、额叶语言中枢受损;眼底检查未见明显视乳头水肿表现,考虑颅内水肿早期,与发病时间10小时相对应,但有动脉反光增强表现,提示已受波及;有意识模糊,反应迟钝症状,体检存在嗜睡,高级功能受损,考虑左侧半球广泛性受损;综合以上分析,考虑病变累及左侧大脑半球额、颞、顶枕的广泛区域,颞叶为主,大面积脑梗死。
定性:缺血性脑血管病
依据及分析:1)患者有高血压病史多年,存在血管病变基础病变。2)有“风心病”,“房颤”病史多年,存在栓子形成基础。3)62岁男性,农民,脑血管病高发流行病学特点。4)从发病2天再进展,考虑前期病变为血栓形成性病变,2天后加重考虑心源性栓塞可能,头部CT提示脑萎缩,未见大面积梗死病变,提示患者并非起病即出现大面积梗死。
发表于 2018-5-15 15:43 | 显示全部楼层
定位:左侧大脑半球
依据:三偏综合征——基底节区病变表现;混合型失语——颞、额叶语言中枢受损考虑病变累及左侧大脑半球额、颞、顶枕的广泛区域,颞叶为主,大面积脑梗死。
定性:缺血性脑血管病
依据及分析:1)高血压病史多年。2)有“房颤”病史,存在栓子形成基础。3)从发病2天再进展,考虑前期病变为血栓形成性病变,2天后加重考虑心源性栓塞可能,头部CT提示脑萎缩。需进一步查头颅MRI检查,查找患者责任病灶。
治疗:1)抗凝与抗血小板治疗。2)脱水:如前述,病变考虑大面积脑梗死,且存在颅内水肿的早期表现,因此脱水减轻水肿是必要的。3)清除自由基治疗。4),预防并发症。5)维持水电解质平衡。6)评估心功能情况,早期康复。
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