发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 2788|回复: 1

[临床经验交流] 社区医疗与桥小脑角占位

[复制链接]
发表于 2018-3-29 23:23 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
本帖最后由 xzp_dragon 于 2018-3-29 23:46 编辑

病例导读】
桥小脑角占位,了解这个诊断名词也有很多年了,今天很意外地在社区医院见到这个病例,还真没想到。看到桥小脑角区域的略低密度,密度不均,边界不清的病灶,看到扩大的内听道,结合同侧耳聋三年的病史,考虑听神经瘤的可能性很大。
听神经瘤诊断要点:
①好发年龄为40〜60岁,常见的临床表现包括感音神经性耳聋、耳鸣及走路不稳;
②占桥小脑角区肿瘤的70%〜80%,多为单侧,双侧听神经瘤多见于神经纤维瘤病-Ⅱ型;
③肿瘤可仅局限于内听道内,也可从桥小脑角区延伸至内听道内;
④肿瘤常与硬脑膜呈锐角相交,边界清楚,大部分可见内听道扩大;
⑤肿瘤内囊变多见,实质部分于CT平扫多呈等密度或略低密度,MRT1WI多呈略低信号或等信号,T2WI呈高信号,囊变区CT上呈低密度,MR上呈长T1、长T2信号;
⑥增强扫描肿瘤实质成分多明显强化,囊变区无强化。

【病例资料】
女性,78岁,左侧耳聋3年,突发站立不稳1天
上午值班医生报告说有个患者CT报告有颅内占位,这个情况在社区医院是无法处理的,必须立即转院。照例这种情况是要看病人的。
来到患者床头,看到一位年逾七旬的老妇人,平静地躺在床上,经过简单的询问,得知老人3年前开始逐渐左耳听力丧失,在另外一家医院检查,说是“老年”耳聋,基本没治疗。这期间曾有眩晕、耳鸣,但是随着耳聋越发完全,眩晕耳鸣基本消失。没有发生过头痛、呕吐、肢体抽搐以及意识障碍,但是曾经自觉有视物重影,到医院检查过,说是白内障
昨天患者自行前往菜园里蹲着挖野菜,站起来时候就站不稳而跌倒,此后就如同“醉酒”,站立不稳,走不了路。患者以往高血压病史10余年经常吃拜新同降压,家人以为老人得了脑血栓,今天一早带她做CT,报告左侧桥小脑角区占位。
患者症状特点包括左侧耳聋3年,突发站立不稳1天。此次发病没有眩晕,没有视物重影,没有头痛、呕吐,没有肢体无力肢体抽搐,没有意识障碍。体征包括血压200/104mmHg,双眼球水平运动可诱发轻微眼震,其余颅神经检查无异常,四肢肌力5级,无共济失调,未引出病理征。站立不能,身体向左侧倾斜。心律76次分,律齐,无杂音,两肺呼吸音清晰,无啰音。

【检查结果】
01.jpg 02.jpg
03.jpg
001.jpg
002.jpg
003.jpg
0001.jpg
0002.jpg
0003.jpg

【初步诊断】
1.桥脑小脑角占位 听神经瘤?
2.脑梗塞3.高血压病3级 极高危

【诊疗过程】
经过10分钟的问诊和查体,老人和家属非常感谢,他们说从来没经历过这样仔细的检查。老人的3年前开始的耳聋,和发生1天的平衡障碍很可能是同一个疾病的结果,都是桥小脑角肿瘤(很可能是听神经瘤)惹的祸。马上给降压药,半小时后血压180/80mmHg,转诊单也开好了,随后将患者安排转诊到医联体上级医院。

【病例讨论】
1.桥小脑角占位的鉴别诊断?
2.有没有早期发现听神经瘤的方法?




20 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

评分

参与人数 1专业分 +1 收起 理由
yjb5200120 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

查看全部评分

收到20朵

本帖被以下淘专辑推荐:

发表于 2018-4-8 10:29 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2018-4-8 10:30 编辑

小型听神经瘤的早期诊断

张明山副主任医师
首都医科大学三博脑科医院神经外科

脑干听觉诱发电位或脑干电反应听力测定为一种无创伤性电生理检查,阳性所见为V波延迟或缺失,约95%以上的听神经鞘瘤有此表现,现已广泛用于本瘤的早期诊断。

  对小听神经瘤进行早期诊断是争取对肿瘤进行功能性切除并保留面、听功能神经的关键。由于小听神经瘤主要表现为耳蜗与前庭症状,必须经全面详细的耳神经学检查,注意与面神经瘤前庭神经元炎突发性聋梅尼埃病,以及其他常见的内耳疾病鉴别。再经内听道与桥小脑角影像学检查才能最后确诊。较大的听神经瘤可出现V、Ⅶ、Ⅷ脑神经或后组脑神经受累征象 。
  典型的神经鞘瘤具有以下特点:
  1、早期症状多由听神经的前庭神经及耳蜗神经损害开始,表现为眩晕、进行性单侧听力减退伴以耳鸣。首发症状多为耳鸣及耳聋,耳鸣往往持续时间较短,而耳聋症状发展缓慢,可持续数年或十数年,大多数不被患者所注意。
  2、肿瘤相邻近颅神经损害表现,一般以三叉神经及面神经损害多见,表现为患侧周围性面瘫,或患侧面部麻木、咬肌无力或萎缩。
  3、进而出现走路不稳,动作不协调等体征表现。
  4、头痛、恶心呕吐。视**水肿等颅内压增高症状,以及吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等后组颅神经损害表现。
  根据病人典型的病情演变过程及具体表现,诊断并不困难。但问题的关键在于早期诊断。最好能在前庭神经和耳蜗神经受损的“耳科”阶段或肿瘤局限在内听道时就能做出准确的诊断,以便能够提高肿瘤的全切除率,减少手术危险性,使面神经、听神经功能得以最大可能的保留。
  病人早期具有以下症状者应一考虑有听神经鞘瘤之可能:
  1、间歇性发作或进行性加重的耳鸣。
  2、听力呈现进行性减退或突然耳聋。
  3、头晕或**改变时出现一时性不平稳感觉。
  4、外耳道深部或乳突深部间歇性刺痛。
  “耳科”阶段的病人除有耳鸣、听力下降外常缺乏其他神经系统症状和体征,病人大多数到耳科门诊就诊,此时患者家属应提高警惕性。对于中年前后出现听力减退的病人,如无其他原因如外伤、中耳炎等,均应想到是否患有听神经鞘瘤的可能。应进行听力和前庭功能检查,以及脑干诱发电位、普通放射线检查等,必要时应行颅脑CT及磁共振检查,以便进一步明确诊断。
  听力学检查:主要包括纯音测听、脑干听觉诱发电位、言语测听等。由于听神经瘤常引起单侧或双侧听力损害,患者通过上述检查,能够快速、无创、有效的发现对患者听力改变和受损程度,并为指导手术和术后听力重建提供指导,提高生活质量。脑干听觉诱发电位或脑干电反应听力测定为一种无创伤性电生理检查,阳性所见为V波延迟或缺失,约95%以上的听神经鞘瘤有此表现,现已广泛用于本瘤的早期诊断。
  前庭功能检查:眼震电图若记录到向健侧的自发性眼球震颤多提示肿瘤已开始压迫脑干和小脑。眼球震颤最初以水平型居多,以后可能转变为垂直或斜型若出现视动性麻痹提示脑干视动传导径路受累。变温试验可显示患侧水平半规管部分或完全性麻痹并可有向患侧的优势偏向。
  神经系统检查:出现角膜反射迟钝或消失等三叉神经体征时提示肿瘤直径>2.5cm;出现小脑体征时说明肿瘤直径已达4cm,以上较大的肿瘤可能压迫或**面神经引起面瘫或面肌痉挛并可能导致对侧中枢性面瘫。
  线平片:主要变化为骨质吸收致内听道扩大岩骨断层片异常的指标,一侧内听道宽度较对侧大2mm以上;内听道后壁缩距3mm以上;内听道内侧端凹缘骨质轮廓消失或模糊不清;在筛极水平镰状嵴移位至内听道高度的中点以下。
  脑血管造影:所见病变的特征是:基底动脉向斜坡靠拢;小脑前中央静脉向后移;桥、中脑前静脉向斜坡靠拢;脉络点向后移;病变较大时还可见小脑前下动脉被来自内听道的肿块推移,基底动脉及桥、中脑前静脉均向后移;基底动脉可移向对侧;肿瘤着色。
  及MRI检查:目前听神经鞘瘤诊断的标准是Gd-DTDA增强的MRI,特别是当肿瘤很小(<1cm)或在内听道内,ct扫描阴性又高度怀疑肿瘤存在时应该进行gd-dtpa增强的mri。ct与mri两种检查有相辅相成的作用,如ct发现有病侧内听道扩大时,增强ct可发现肿瘤对于估计中颅窝入路时颞骨的气化程度及高颈静脉球与后半规管及底的距离有帮助。如果病人已作了ct而肿瘤较大,mri可提供对脑干压迫的范围脑室是否通畅脑积水、是否存在的情况对可疑听神经鞘瘤或ct检查难于确定时,全序列的mri可做出鉴别诊断。但也要注意gd-dtpa的可能假阳性,这与内听道内神经的炎症或蛛网膜炎有关;任何小的接近底部的增强病变应该在六月后作mri复查,以评估其生长情况。


您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-29 04:53

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.