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抢救记录,不仅仅只是医生的事哦! 话题 @秋迟:护理人员到底需不需要书写抢救记录?如何书写?什么样的病人需要书写呢?大家晒晒自己家抢救记录的格式吧? @zhangxy123: 这个话题值得探讨! 通常情况下,抢救记录分为院前、急诊、病房抢救记录三种。又分为CPR急救记录和一般抢救记录。 病房抢救记录: x点x分:症状体征,如呼吸困难,大汗淋漓,测生命体征或监护显示生命体征情况,马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路,同时通知医生。 x点x分:根据医嘱给予……处理:如肾上腺素xxmg静推…… 每隔5-10分钟记录生命体征情况,稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次,并评估病情 。x 点x 分:如出现意识丧失,呼之不应,血压测不出。心律xx 次, 氧饱和度xx%, 立即给予胸外按压,呼吸囊辅助呼吸,通知麻醉插管,接呼吸机,xxx 模式。 x点x分:有无除颤。 x点x分:持续胸外按压,血压测不出,SPO2xxx 记录用药情况。 如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征,由医生判断……是否停止抢救 x点x分:记录持续心肺复苏xx分钟,仍无自主呼吸与心跳,宣布死亡。 点评 这是给护理人员的精彩答复。 在临床一线,诸如此类的各种大小抢救,可谓是随时都有可能发生。在积极参加抢救的同时,护理人员都会习惯性的拿出一个小本子,随手记下抢救过程中的抢救时间、抢救用药和各种抢救措施,以及效果。这是抢救过程中重要的抢救原始记录。在正式的抢救记录没有补录出来之前,这个原始的抢救记录,无疑是宝贵而重要的,这是医护人员在紧急抢救的间隙,专门挤出时间,所做出的最原始的一手资料。 急诊科是医院内抢救急危重症患者的重要场所。在抢救结束,常常会有护理人员问,护士长,我们还需要写抢救记录吗? 答案是肯定的。抢救结束,即使参加抢救的医护人员再忙再累,也要挤出时间,按照《抢救工作制度》、《医疗文书书写要求》的规定,在抢救结束6小时之内,据实补记。 下面,解答几个抢救记录像关的临床问答。 抢救记录医生要写,还需要护理人员再重复写吗? 需要。 在病程记录中,医生会有专门的固定格式,详细记录抢救患者的过程:时间、地点、参加抢救人员,包括职称,记录抢救经过和抢救结果,签名和记录时间。 护理人员在抢救结束之后,也要按照《抢救工作制度》,在护理记录单里,记录下患者的抢救护理记录,相对于医生的抢救记录,护士的抢救记录,更像是抢救时记的“流水账”,较之医生的记录,相对的简洁,更侧重于患者的神志、生命体征、抢救的用药、急救措施的实施和结果,更少不了的是记录的时间(精确到几点几分)和签名。 2、护理抢救记录怎么写?
护理抢救记录的书写记录原则: 一是“十字方针”:“记我所做,做我所写”。秉承护理记录的原则,应当客观、真实、准确、及时、完整。 与医生的抢救记录保持一致。简单说来,就是参照医生写的就行。 三、按照护理记录单的栏目和格式,进行书写。 护理记录单上有生命体征各小栏,还有病情记录一栏。生命体征栏内记录病人自主心律,呼吸和血压。后面病情记录栏里记录辅助呼吸频率,胸外按压频率……如记录:简易呼吸囊辅助呼吸12次/分,氧流量10升/分,持续胸外心脏按压100次/分…… 因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实及时补记,并加以注明。
3、抢救护理记录到哪里去找? 我们今天所说的护理抢救记录,更多的可在急危重患者的病历中,找到它的踪影。 因为,二级、三级护理的患者,病情相对较轻,为给护理人员减负,“还护士于病人”、“还时间于护士”。当下,在临床上,护理管理上已经简化了护理文书书写,不再为二级护理、三级护理病人书写护理记录,只写一级护理、危重症患者的护理记录。一级护理、危重症患者由于病情较重,抢救过程更多的出现他们身上,于是,危重症患者的护理记录,就更多的浮出水面,护理抢救记录,也就频频地出现在这里。 想要寻觅护理抢救记录的护理人员,可有意识的查找危重症患者的护理记录。 4、抢救护理记录怎么写? 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。抢救护理记录,一般就混杂在危重症患者护理记录中间或最后的位置。 1)书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、抢救经过和措施,结果、护士签名等)。 2)书写要求: (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏项。 (2) 使用规范医学术语,可使用通用的缩略语。日间用蓝黑墨水笔,夜间用红墨水笔书写。签班次及护士全名。 (3)抢救患者,在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。 (4) 危重患者的抢救记录应与医师协调一致,记录及时、准确、客观、真实。 (5)患者抢救死亡的护理记录顺序:病情变化→抢救过程→心电图示→宣布死亡→尸体护理→死亡小结。 5、护理抢救记录中最常见的书写问题有哪些? 按照《病历书写基本规范》要求,抢救护理记录中最容易出现已下的书写问题: 1) 护理记录前后不一致 护理记录前后矛盾,导致无法准确判断患者病情。 例如: 患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态,而在最后评价时却写成「浅昏迷,神志模糊」。 2) 护理记录与医嘱不符 有医嘱无护理措施记录,有护理措施记录无医嘱,医嘱时间与护理措施执行时间不符。 3) 医护记录不吻合 面对同一位患者,而医生写的抢救记录和护理抢救记录不吻合,尤其是时间上的出入。 4)护理记录不全面 及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求,也是处理医疗**时的原始证据。 5)护理记录涂改与缺项 记录中有违规涂改的现象。 6)医疗术语用词不当 有的护士文字掌控能力较差,医学术语运用不当。 6、抢救护理记录书写的注意事项有哪些? 1)生命体征记录 准确记录日期和时间,具体到分钟。 2)与医生的抢救记录保持一致。可根据医嘱要求准确填写。 3)抢救记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价。 4)应记录完整、全面、及时、准确、有连续性。 5)准确应用医学术语。 (源自:纳洛酮的护理天地)
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