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[病例讨论] 小儿肺炎高热不退,应用哪些降温措施最好?(问题讨论详见8楼!)

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发表于 2018-4-13 10:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2018-4-21 08:46 编辑

一般情况:患儿,男,13月。
主诉:发热、咳嗽3天,加重伴喘憋1天。
    现病史:患儿于3天前开始无明显诱因出现发热,体温在38.5℃左右,无抽搐、寒颤,伴咳嗽,呈阵发性非痉挛性,有痰,近1天以来咳嗽症状加重,伴喘憋,体温较前升高,最高达40°C,发热时精神不振,无呼吸困难,无恶心呕吐,无腹泻,在外口服药物治疗(具体不详),症状无好转,为进一步治疗,于今日转来我院就诊,完善检查,门诊以“1 支气管肺炎 2 营养性贫血(中度)”收入院。患儿自发病以来,精神不佳,睡眠及饮食差,大小便未见明显异常。
    既往史:既往身体健康。无肝炎、结核等传染病史接触史,按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。
    个人史:足月剖腹产,生时哭声响亮,无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
    体检:T 38.3℃   P126 次/分   R30次/分   Wt10Kg  神志清,精神不振,发育正常,营养中等,查体合作。双眼球转动灵活,呼吸稍促,鼻翼无扇动,口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无下垂、浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇红润,咽部充血,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,吸气三凹征阴性。两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊稍浊音,双肺呼吸音粗,可闻及喘鸣及湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上,无弥散,心前区无震颤,心界叩诊正常,心率126次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,两侧对称,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
    辅助检查: 血常规+CRP+呼吸五项: 白细胞计数:7.4x10^9/L,红细胞计数:4.58x10^12/L,血红蛋白:86g/L,红细胞压积:31.30%,平均红细胞体积:68.30fl,平均血红蛋白含量:18.80pg,平均血红蛋白浓度:275!g/L,血小板计数:324.0x10^9/L,淋巴细胞比率:32.00%,中性粒细胞比率:52.10%,单核细胞比率:13.30%,嗜酸性细胞比率:1.60%,嗜碱性细胞比率:1.00%;超敏C-反应蛋白:21.04mg/l;呼吸道五联检测:呼吸道合胞病毒IgM:阴性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。
     初步诊断:1.支气管肺炎;2.营养性贫血(中度)   
     住院经过:入院后采取抗感染、化痰、平喘、对症支持、雾化吸入等综合措施,患儿体温不退,最高达40.1°C,嗜睡,阵发性咳嗽及喘息,口服复方锌布颗粒后,不出汗,不退热。无皮疹及淋巴结肿大。
根据上述信息,讨论以下问题:
1.导致本例肺炎发热的可能病因是什么?患儿的发热与贫血有关吗?
2.根据上述资料,是否选用抗生素治疗?如果选用,应该选用哪一类抗生素?
3.可否应用糖皮质激素治疗?对于儿童来说,选用哪一种比较好?
4.药物退热效果不好时,你在临床上喜欢应用哪些降温措施?



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yjb5200120 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2018-4-14 10:04 | 显示全部楼层
病毒感染,我是用中药直肠给药。

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  • anne医生+1感谢提供帮助 ,送花香香~~

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值得推荐,比较好的用药途径。  发表于 2018-4-21 06:51
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发表于 2018-4-14 14:36 | 显示全部楼层
小儿清肺化痰颗粒、小柴胡颗粒

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发表于 2018-4-17 06:04 | 显示全部楼层
首先需要完善影像学检查,肺部ct,明确是否有大叶性肺炎,持续发热不退可以给予激素静点或者口服抑制炎症反应,同时给予头孢类或者哌拉西林舒巴坦静点消炎治疗,效果不好复查血常规支原体心肌酶。

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anne医生 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2018-4-18 14:58 | 显示全部楼层
首先需要完善影像学检查,肺部ct,明确是否有大叶性肺炎

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欢迎来到全科医疗讨论版学习与交流!  发表于 2018-4-21 07:01
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发表于 2018-4-19 07:08 | 显示全部楼层
完善辅助检查,可以考虑激素,甲强龙

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欢迎来到全科医疗讨论版学习与交流!  发表于 2018-4-21 07:01
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 楼主| 发表于 2018-4-21 07:04 | 显示全部楼层
wanhhai 发表于 2018-4-19 07:08
完善辅助检查,可以考虑激素,甲强龙

完善辅助检查,明确病因后,在综合抗感染的基础上同意短期应用甲强龙治疗。
 楼主| 发表于 2018-4-21 08:41 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2018-4-21 08:43 编辑

多谢以上爱友参与讨论!本例为一例儿童社区获得性肺炎。治疗请参阅儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)。在此不再赘述。
下面根据问题进行重点讨论:
1.导致本例肺炎发热的可能病因是什么?患儿的发热与贫血有关吗?
本例呼吸道五联检测均阴性,血象不高,CRP升高,高热、咳嗽、喘息,肺部啰音明显。虽无影像学资料支持,社区获得性肺炎诊断成立。
导致本例肺炎发热的可能病因是什么?
说到底就是根据上述提供的信息资料大体推断病因。儿童社区获得性肺炎(CAP)病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等,必须注意儿童CAP往往有混合病原感染。根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原。指南指出婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染。呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原,其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型。本例测呼吸道五联均阴性,RSV可基本排除,结合血象特点,未能排除除检测以外的其它病毒,特别是流感病毒感染及其混合细菌感染的可能。需要检测流感病毒抗体、血新三大常规(WBC+CRP+SAA)(详情查看全科医疗诊室:露而不藏(7)门诊咨询:什么是血液检测新三大常规?有何临床意义?https://bbs.iiyi.com/thread-3438050-1.html),协助诊断,指导治疗。
患儿的发热与贫血有关吗?
查阅患儿血常规化验单可知,患儿贫血为小细胞性低色素性贫血,符合营养性缺铁性贫血的特点。患儿的发热与贫血无直接关系。
2.根据上述资料,是否选用抗生素治疗?如果选用,应该选用哪一类抗生素?
鉴于目前考虑流感病毒感染及其混合细菌感染的可能。可以应用抗病毒与抗生素联合治疗。如果选用抗生素,指南推荐经验性选择抗生素:对4月龄~5岁CAP,首选口服阿莫西林,也可以选择阿莫西林克拉维酸(7:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。本例系住院患者,笔者认为选用哌拉西林他唑巴坦或头孢曲松钠比较好。
3.可否应用糖皮质激素治疗?对于儿童来说,选用哪一种比较好?
对此,指南明确指出:CAP患儿无常规应用激素治疗的指征,更不能把糖皮质激素作为“退热药物”应用。但下列情况可以短疗程应用糖皮质激素:喘憋明显伴有呼吸道分泌物增多者;中毒症状明显的重症肺炎,例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者,有急性呼吸窘迫重症者;胸腔短期有大量渗出者;肺炎高热持续不退伴过强炎症反应者。有细菌感染者必须在有效抗生素使用的前提下应用糖皮质激素药物。推荐糖皮质激素剂量为泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼松龙1-2mg/(kg.d)或琥珀酸氢化可的松5-10mg/(kg.d)或地塞米松0.2-0.4mg/(kg.d)。
对于儿童患者优先选用甲泼尼松龙,其次琥珀酸氢化可的松,再次如果医院没有上述药物,再选地塞米松。
4.药物退热效果不好时,你在临床上喜欢应用哪些降温措施?
中医中医,物理降温。

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xzp_dragon + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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