小儿肺炎高热不退，应用哪些降温措施最好？（问题讨论详见8楼！）

a****生

一般情况：患儿，男，13月。
主诉：发热、咳嗽3天，加重伴喘憋1天。
    现病史：患儿于3天前开始无明显诱因出现发热，体温在38.5℃左右，无抽搐、寒颤，伴咳嗽，呈阵发性非痉挛性，有痰，近1天以来咳嗽症状加重，伴喘憋，体温较前升高，最高达40°C,发热时精神不振，无呼吸困难，无恶心呕吐，无腹泻，在外口服药物治疗（具体不详），症状无好转，为进一步治疗，于今日转来我院就诊，完善检查，门诊以“1 支气管肺炎 2 营养性贫血（中度）”收入院。患儿自发病以来，精神不佳，睡眠及饮食差，大小便未见明显异常。
    既往史：既往身体健康。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
    个人史：足月剖腹产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
    体检：T 38.3℃   P126 次/分   R30次/分   Wt10Kg  神志清，精神不振，发育正常，营养中等，查体合作。双眼球转动灵活，呼吸稍促，鼻翼无扇动，口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无下垂、浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，咽部充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，吸气三凹征阴性。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊稍浊音，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律126次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
    辅助检查： 血常规+CRP+呼吸五项： 白细胞计数:7.4x10^9/L,红细胞计数:4.58x10^12/L,血红蛋白:86g/L,红细胞压积:31.30%,平均红细胞体积:68.30fl,平均血红蛋白含量:18.80pg,平均血红蛋白浓度:275!g/L,血小板计数:324.0x10^9/L,淋巴细胞比率:32.00%,中性粒细胞比率:52.10%,单核细胞比率:13.30%,嗜酸性细胞比率:1.60%,嗜碱性细胞比率:1.00%；超敏C-反应蛋白:21.04mg/l；呼吸道五联检测：呼吸道合胞病毒IgM:阴性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。
     初步诊断：1.支气管肺炎；2.营养性贫血（中度）   
     住院经过：入院后采取抗感染、化痰、平喘、对症支持、雾化吸入等综合措施，患儿体温不退，最高达40.1°C,嗜睡，阵发性咳嗽及喘息，口服复方锌布颗粒后，不出汗，不退热。无皮疹及淋巴结肿大。
根据上述信息，讨论以下问题：
1.导致本例肺炎发热的可能病因是什么？患儿的发热与贫血有关吗？
2.根据上述资料，是否选用抗生素治疗？如果选用，应该选用哪一类抗生素？
3.可否应用糖皮质激素治疗？对于儿童来说，选用哪一种比较好？
4.药物退热效果不好时，你在临床上喜欢应用哪些降温措施？

中****生

病毒感染，我是用中药直肠给药。

中****科

小儿清肺化痰颗粒、小柴胡颗粒

h****1

首先需要完善影像学检查，肺部ct，明确是否有大叶性肺炎，持续发热不退可以给予激素静点或者口服抑制炎症反应，同时给予头孢类或者哌拉西林舒巴坦静点消炎治疗，效果不好复查血常规支原体心肌酶。

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君****息

首先需要完善影像学检查，肺部ct，明确是否有大叶性肺炎

w****i

完善辅助检查，可以考虑激素，甲强龙

a****生

wanhhai 发表于 2018-4-19 07:08
完善辅助检查，可以考虑激素，甲强龙

完善辅助检查，明确病因后，在综合抗感染的基础上同意短期应用甲强龙治疗。

a****生

多谢以上爱友参与讨论！本例为一例儿童社区获得性肺炎。治疗请参阅儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)。在此不再赘述。
下面根据问题进行重点讨论：
1.导致本例肺炎发热的可能病因是什么？患儿的发热与贫血有关吗？
本例呼吸道五联检测均阴性，血象不高，CRP升高，高热、咳嗽、喘息，肺部啰音明显。虽无影像学资料支持，社区获得性肺炎诊断成立。
导致本例肺炎发热的可能病因是什么？
说到底就是根据上述提供的信息资料大体推断病因。儿童社区获得性肺炎（CAP）病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，必须注意儿童ＣＡＰ往往有混合病原感染。根据年龄能很好地预示儿童ＣＡＰ的可能病原。指南指出婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染。呼吸道合胞病毒（ＲＳＶ）是引起ＣＡＰ的首位病毒病原，其次是副流感病毒Ｉ型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒Ａ型、Ｂ型。本例测呼吸道五联均阴性，RSV可基本排除，结合血象特点，未能排除除检测以外的其它病毒，特别是流感病毒感染及其混合细菌感染的可能。需要检测流感病毒抗体、血新三大常规（WBC+CRP+SAA）（详情查看全科医疗诊室：露而不藏（7）门诊咨询：什么是血液检测新三大常规？有何临床意义？https://bbs.iiyi.com/thread-3438050-1.html），协助诊断，指导治疗。
患儿的发热与贫血有关吗？
查阅患儿血常规化验单可知，患儿贫血为小细胞性低色素性贫血，符合营养性缺铁性贫血的特点。患儿的发热与贫血无直接关系。
2.根据上述资料，是否选用抗生素治疗？如果选用，应该选用哪一类抗生素？
鉴于目前考虑流感病毒感染及其混合细菌感染的可能。可以应用抗病毒与抗生素联合治疗。如果选用抗生素，指南推荐经验性选择抗生素：对４月龄～５岁ＣＡＰ，首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西林克拉维酸（７：１剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。本例系住院患者，笔者认为选用哌拉西林他唑巴坦或头孢曲松钠比较好。
3.可否应用糖皮质激素治疗？对于儿童来说，选用哪一种比较好？
对此，指南明确指出：CAP患儿无常规应用激素治疗的指征，更不能把糖皮质激素作为“退热药物”应用。但下列情况可以短疗程应用糖皮质激素:喘憋明显伴有呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫重症者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎症反应者。有细菌感染者必须在有效抗生素使用的前提下应用糖皮质激素药物。推荐糖皮质激素剂量为**/**龙/甲**龙1-2mg/（kg.d）或琥珀酸氢化可的松5-10mg/（kg.d）或**0.2-0.4mg/（kg.d）。
对于儿童患者优先选用甲**龙，其次琥珀酸氢化可的松，再次如果医院没有上述药物，再选**。
4.药物退热效果不好时，你在临床上喜欢应用哪些降温措施？
中医中医，物理降温。