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[临床经验交流] 其实不少见,但极容易被忽视的一个可怕现象!

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发表于 2018-3-21 11:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 hll5400 于 2018-3-21 12:03 编辑

16天前的一个早晨,女儿瑶瑶诉左侧腰痛,一个小时后,腰痛减轻,开始头痛,查体温38.9,第一印象:肾脓肿!


我们是多囊肾家族,我和女儿,我弟弟和他儿子都患有多囊肾。四年前,我因肾囊肿并发肾脓肿,明显的寒颤高热,腰痛,自己在诊所给自己治疗,用药两周整,终于让体温投降,不再抬头。后又继续口服五天抗生素巩固,此后未再复发。


基于有这段前提,所以第一时间想到肾脓肿很容易,接下来 血象和超声也支持诊断。所以决定自己在家给孩子用药。


接下来按经验用药(和我当年用药方案一样):
第一周选择了左氧 头曲  替硝唑,一天一次静滴,口服阿莫西林,第七天查血:血象从16降到9.8,B超未见明显脓肿声像。体温在36.5-37.2之间波动,腰痛减轻,精神状况渐好。
第二周改用   左氧  头孢他定  替硝唑,他定一天两次静滴,继续口服阿莫西林,输液过程无任何不适。但这一周变化不明显,体温似乎还要稍高一点,在36.5-37.6之间波动,体温很规律,通常是早上恢复正常,37度以下,从中午开始体温逐渐上升,并一直保持低热状态没再出现高热。无明显腰痛,精神状况良好,饮食睡眠正常,只是每天出汗不止。非常不解:明明血象也下来了,超声显示脓肿差不多都吸收了,孩子也没有什么不舒服了,为什么发热一直退不下来呢?


印象:1.脓肿吸收不完全,小量感染灶引发持续低热?    2.不典型肾结核并发脓肿?     


第15天用药同前,但他定多加了1G, 晚上体温没有盼望中的下降,反而上升到38度! 瞬间一个名词闪过脑门:药物热!
当晚一夜未眠,查阅大量的药物热相关报道 课题 论文,居然发现,在住院发热病人中,药物热高达20%!反复对照药物热的表现和病因,越看越确定,瑶瑶这几天的发热就是药物热!


第16天开始,停用所有静滴及口服用药,单输5%糖盐2000ML,口服钾  钙,这一天体温终于被降服,徘徊在36.5左右,没再起来!药物热诊断明确!


药物热其实不少见,但极容易被忽视的一个可怕现象,在感染性疾病中,抗生素使用往往需要较长疗程,在这个过程中出现的药物热,特别是不伴有皮疹等过敏表现的药物热非常容易被原发病引起的发热掩盖,我们最容易想到的是:药量不够?药物不敏感?感染灶控制困难?初始诊断错误?  但如果我们对药物热多一点详细的熟知,结合患者的用药及临床表现,还是可以考虑到的。


知识点:
以下几点有助于诊断药物热
1 对待发热一定要进行全面细致的体检,并通过各种辅助诊断进行综合分析,如为“药物热”,则缺乏明显的感染病灶。
2 虽然体温超出正常(多表现为持续高热),但中毒现象并不显著,精神状态一般良好,也无慢性病容。
3除发热以外,常同时伴有皮疹,这更有助于药物过敏反应的判断。抗生素引起的药物热往往不伴皮疹或仅有轻度的皮疹。体温多于停药后两天内恢复正常。
4平时若有对食物或药物过敏的现象,尤应警惕药物热的可能。
5一般而言,在应用抗生素的疗程中,如病情已改善,体温下降或已趋正常之后再度上升或热度重现者,应考虑药物热的可能。如果发热出现在使用抗生素之后,由于输液大多在白天,所以到了夜间患者体温会有下降趋势,这是药物热的一个特点。这与感染性疾病所致的发热正好相反。此时如患者原有感染已获控制,且无新感染或二重感染的证据,而白细胞总数不高,无明显的左移与中毒性颗粒,或有嗜酸粒细胞增多,停药而热度下降、皮疹消退者,则“药物热”的诊断即可肯定。









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发表于 2018-3-21 21:38 | 显示全部楼层
    这个四联抗生素的用法的确让人胆战心惊,楼主发这个病例不知用意何在?是介绍经验?还是提醒同仁?如果你在病历上完整地记载了这样的用药情况,换了别人恐怕官司是吃定了!

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点评

确实有基层医生的无奈。其实抗菌素经验治疗也有规范。  发表于 2018-4-16 22:07
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 楼主| 发表于 2018-3-22 18:46 | 显示全部楼层
安徽丑货 发表于 2018-3-21 21:38
这个四联抗生素的用法的确让人胆战心惊,楼主发这个病例不知用意何在?是介绍经验?还是提醒同仁?如果 ...

病灶控制是王道,确定是严重的细菌感染,抗生素的联合应用应该果断而坚决。一旦脓肿恶化或者形成慢性脓肿,穿刺引流必不可少不说,住院费就要你窒息。静滴中的抗生素三联对控制感染是有必要的。并且疗程一定要达到。我发这个贴的用意是提醒各位同仁,在用抗生素的时候,别忽视了药物热。仅此而己。自己的孩子,自己负责。真的是是病人,选择方案可能又是另一套了,象你说的,为了不吃官司,保护自己,病人的好坏以及费用这些可能都不是我们放在第一位去考虑的了。
发表于 2018-3-23 07:43 | 显示全部楼层
四联抗生素的运用,不良反应发生风险高。经验性大撒网用药一定程度反映了基层临床用药的无奈和不合理现象。虽然解决了基层条件所限一时的燃眉之急,但不良反应发生率也随之升高,肝肾功能损害的隐匿性问题值得注意。这种用药方式值得商榷,合理规范应用抗生素治疗化脓性感染一直是临床热点关注的问题,欢迎爱友参与讨论!

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发表于 2018-3-26 22:03 | 显示全部楼层
药物热很大一部分发生在静脉注射,抗生素连用可以,但是不太建议长期,多种药物连用要考虑药物之间的相互作用,不过也无奈。

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发表于 2018-4-16 22:40 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2018-4-16 22:49 编辑

我们这个版块是针对基层医生的,基层医生医学实践的现状决定了,在无细菌培养结果的情况下,根据经验使用抗菌素的情况经常发生,联合应用抗菌素也自然就经常出现。经验治疗细菌感染的规范也是有的。
针对肾脓肿的治疗,转抄一份病例分析的文字,以飨各位网友:
肾脓肿是指局限于肾实质的脓性病灶,包括肾皮质和皮髓质的脓肿,是由上泌尿道感染局部蔓延或血流感染播散所致。尿路感染蔓延者,病原体以大肠杆菌最多见,还包括肠球菌、其他革兰阴性杆菌和念珠菌等。近年来耐药监测数据表明,引起泌尿道感染的大肠杆菌,约50%为产ESBL菌株,约60%对氟喹诺酮类耐药。此对重症感染的经验性药物选择,带来不小的挑战。
对于体积较大的脓肿性病灶,通常建议尽量做脓液引流。尽管有研究报道仅用抗生素治疗肾脓肿成功的病例,但这些病例的脓肿均较小;多数研究表明,介入治疗联合抗生素应用可改善患者预后。引流方法还有助于明确感染的病原体有利于对指导临床选择敏感抗菌药物。该病例转载如下地址:社区医生读病例的体会—呼吸道感染?肾脓肿?
https://bbs.iiyi.com/thread-3438064-1.html


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发表于 2018-4-16 23:04 | 显示全部楼层

抗菌药物治疗,药物热不得不防

楼主提供了很好的病例和临床过程,以下是专家总结的关于抗菌素药物热的诊断和治疗的观点:
1.抗生素药物热的诊断
抗生素药物热与细菌感染难以鉴别。抗生素药物热也无公认和完整的诊断标准可循。以下几点有助于确诊单纯性抗生素药物热:
1.在抗生素使用过程中,病情已改善,体温下降或已趋于正常后再上升;
2.病人体温增高,但全身中毒症状不显著,一般情况较好;
3.感染灶已消失,多次血细菌培养阴性,且无新感染或二重感染的证据,无法进一步用感染性发热来解释;
4.严重感染,经合理抗感染治疗后病情改善,白细胞计数下降,但体温仍居高不下或比治疗前更高;
5.外周血白细胞总数不高,无明显核左移和中毒性颗粒,或有嗜酸性粒细胞计数增高;
6.抗生素使用中无法用任何原因来解释当前的发热;
7.试验性地停用抗生素后2~3天体温迅速趋于正常。
其中,判别是否为单纯性药物热,最令人信服的依据莫过于停药后体温恢复正常,其它种种考虑有时显得多余,但停药前必须经多次血培养阴性,以除外严重感染。

2.抗生素药物热需要治疗吗?
药物热最好的治疗方法是停用一切可疑药物。
一般而言,患者的发热多在停药后的48~72小时消退,对于肝、肾功能不全或体内有明显药物蓄积者,停药至体温正常时间可能长达1周。
补液有利于药物的排泄和退热。重症者可应用糖皮质激素,对高热或超高热患者可同时应用物理降温,对酒精过敏者禁做酒精擦拭。


全文见以下地址:
抗菌药物治疗,药物热不得不防(转)
https://bbs.iiyi.com/thread-3438066-1.html





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发表于 2018-4-16 23:26 | 显示全部楼层
您一次同时使用抗菌素的最多几种?请参与投票:经验治疗选择抗菌素的时候您最多用过几种,具体名称
https://bbs.iiyi.com/thread-3438067-1.html

发表于 2018-4-17 20:15 | 显示全部楼层
我以前也碰到过一个年龄74岁的男病人,因为胃出血住院治疗,住院第5天出血也停止但起热了,每天到下午发热37.8度上下,当时住院医师考虑是吸收热,抗生素还一直给他用,到了第9天还是发低热,查血常规全部正常,病人就一定要出院,后来来找我我就让他停用所有抗生素第二天体温就下来了。
发表于 2018-4-19 11:11 | 显示全部楼层
值得借鉴,又学了新知识
发表于 2018-4-25 12:10 | 显示全部楼层
实际上就是机体的一种排斥异物的应答。
发表于 2018-4-29 15:26 | 显示全部楼层
其实也感受到了一种现象:帮自己的亲人看病,很大程度考验的不是医术,而是心理承受力!
发表于 2018-4-29 20:51 | 显示全部楼层
没有相应的其它症状支持药物热,当然只能这样考虑了
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