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本帖最后由 anne医生 于 2018-3-29 07:57 编辑
一般情况:患儿女,3月。
主诉:咳嗽7天,加重2天。
现病史:患儿于7天前开始无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,非痉挛性,有痰,无呼吸困难,无恶心呕吐,无腹泻,在外口服药物治疗(具体不详),症状无好转,为进一步治疗,于今日转来我院就诊,门诊以“1 支气管肺炎 2 室间隔缺损”收入院。患儿自发病以来,精神不佳,睡眠及饮食差,大小便未见明显异常。
既往史:患儿在1月左右因“先心病,室缺;小儿肺炎”在我院治疗10余天。肺炎痊愈出院。无肝炎、结核等传染病史接触史,按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。
个人史:足月产,双胎,出生体重2.0Kg,生时哭声响亮,无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
体检: T 37.0℃ P108次/分 R25次/分 Wt4.75Kg 神志清,精神不振,发育正常,营养一般,呼吸稍促,查体欠合作。双眼球转动灵活,呼吸平稳,鼻翼无扇动,口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇红润,咽部充血,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,吸气三凹征阴性。两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上,无弥散,心前区无震颤,心界叩诊正常,心律108次/分,律齐,心音有力,心前区可及Ⅲ/6SM。腹部平坦,两侧对称,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
辅助检查:血常规+CRP+呼吸五项:超敏C-反应蛋白:0.62mg/l,白细胞计数:11.0010^9/L,红细胞计数:3.8710^12/L,血红蛋白:111g/L,红细胞压积:37.00%,血小板计数:222.0010^9/L,淋巴细胞比率:40.50%,呼吸道合胞病毒IgM:阴性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。 胸片:双肺纹理增多模糊。
初步诊断:1 支气管肺炎; 2 先天性心脏病,室间隔缺损。 住院经过:入院后给予抗感染、化痰、平喘、雾化吸入及对症支持等治疗,患儿喘息不见减轻。咳嗽、痰多。无发热,精神不振。但食欲尚可。查体:急性重病容,鼻周发绀,呼吸困难,吸气耸肩,颈静脉无充盈怒张,心律120bpm,律齐,可及三级收缩性杂音,肝脾不大,下肢不肿。
讨论问题:
1.本例先心病与社区肺炎同时存在,患儿喘息症系心衰还是肺炎加重症状?二者如何鉴别?
2.本例治疗上应该注意哪些问题?
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