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[病例讨论] 先心病合并社区肺炎有关问题讨论(总结)

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发表于 2018-3-23 16:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2018-3-29 07:57 编辑

一般情况:患儿女,3月。
主诉:咳嗽7天,加重2天。
    现病史:患儿于7天前开始无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,非痉挛性,有痰,无呼吸困难,无恶心呕吐,无腹泻,在外口服药物治疗(具体不详),症状无好转,为进一步治疗,于今日转来我院就诊,门诊以“1 支气管肺炎 2 室间隔缺损”收入院。患儿自发病以来,精神不佳,睡眠及饮食差,大小便未见明显异常。
    既往史:患儿在1月左右因“先心病,室缺;小儿肺炎”在我院治疗10余天。肺炎痊愈出院。无肝炎、结核等传染病史接触史,按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。
    个人史:足月产,双胎,出生体重2.0Kg,生时哭声响亮,无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
     体检: T 37.0℃   P108次/分   R25次/分   Wt4.75Kg  神志清,精神不振,发育正常,营养一般,呼吸稍促,查体欠合作。双眼球转动灵活,呼吸平稳,鼻翼无扇动,口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇红润,咽部充血,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,吸气三凹征阴性。两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上,无弥散,心前区无震颤,心界叩诊正常,心率108次/分,律齐,心音有力,心前区可及Ⅲ/6SM。腹部平坦,两侧对称,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
     辅助检查:血常规+CRP+呼吸五项:超敏C-反应蛋白:0.62mg/l,白细胞计数:11.0010^9/L,红细胞计数:3.8710^12/L,血红蛋白:111g/L,红细胞压积:37.00%,血小板计数:222.0010^9/L,淋巴细胞比率:40.50%,呼吸道合胞病毒IgM:阴性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。 胸片:双肺纹理增多模糊。
    初步诊断:1 支气管肺炎; 2 先天性心脏病,室间隔缺损。    住院经过:入院后给予抗感染、化痰、平喘、雾化吸入及对症支持等治疗,患儿喘息不见减轻。咳嗽、痰多。无发热,精神不振。但食欲尚可。查体:急性重病容,鼻周发绀,呼吸困难,吸气耸肩,颈静脉无充盈怒张,心率120bpm,律齐,可及三级收缩性杂音,肝脾不大,下肢不肿。
讨论问题:
1.本例先心病与社区肺炎同时存在,患儿喘息症系心衰还是肺炎加重症状?二者如何鉴别?
2.本例治疗上应该注意哪些问题?

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yjb5200120 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2018-3-26 11:27 | 显示全部楼层
这个应该是肺炎加重。先天性室间隔缺损,属于左向右分流型。容易形成肺动脉高压,右心衰竭,肝脾不大,就可排除之。二者重要鉴别点是:颈静脉无充盈怒张,肝脾不大。治疗上应该,1,吸氧。2,雾化吸入,对症处理,3,酌情应用抗生素。

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参与人数 1专业分 +1 收起 理由
anne医生 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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 楼主| 发表于 2018-3-29 07:56 | 显示全部楼层
讨论:
先心病合并肺炎患儿,临床发生心衰几率很高,且勿掉以轻心。根据上述信息,本例虽有呼吸困难、喘息症状,但是无心衰其它表现,比如肝脏增大,颈静脉怒张和水肿等。同意2楼爱友的分析,为肺炎症状加重的表现。
某些左向右分流的先天性心脏病由于左心压力高,使血液经过缺损的间隔孔通道流向右侧心腔,通过血循环到静脉系统造成肺部血管充血,因此病儿常常发生感冒、咳嗽、肺炎等。先心病患儿一旦得了肺炎也不容易痊愈,严重者还可能发生心力衰竭、溶血等,进而导致先天性心脏病患儿死亡。
本例虽无心衰表现,但是,由于存在基础先心病,肺炎症状比较顽固而且难治。实际上临床很多患儿肺炎反复,其病根在先心病。因室间隔缺损,导致患儿肺部充血,肺动脉压力升高,发生呼吸费力、呛咳、肺部淤血、水肿等。在此基础上,很容易导致先心病患儿发生肺炎。肺炎还会降低先心病患儿的免疫能力,使先心病的各种并发症出现几率大增,导致病情恶化。
在先心病患儿治疗的过程中,心力衰竭的发生前兆往往不明显,对于先心病患儿而言更是如此,这就要求我们密切观察病情,及时发现细微细节,有条件的单位需完善必要的辅助检查,比如心脏彩超,血气分析、BNP检测等,关键是及时发现,及时接受治疗。
值得注意的是,本例患儿输液时要注意滴速,加强护理,注重抗感染、化痰、平喘(包括雾化吸入)、营养支持等综合处理措施十分重要。总之,本例处理比较棘手,应该做好沟通交流工作,取得患儿父母的理解与支持,必要时,可转上级有条件的医院治疗。
 楼主| 发表于 2018-3-29 07:59 | 显示全部楼层
相关链接:先心病合并支气管肺炎相关问题讨论
https://bbs.iiyi.com/thread-3386103-1.html

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