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[病例讨论] 这例重症肺炎,真的很重么?

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发表于 2018-3-13 06:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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有这样的一例病人:女,62岁,既往有多发腔隙性脑梗塞、血管性痴呆、阿尔茨海默病病史,遗留双下肢瘫痪,在老人院卧床2年,本次因“发热2天”入我院肾内科,考虑尿路感染,入院后给予相应处理,住院第1天夜间,患者突然呼吸急促,发绀,意识模糊,查动脉血气提示氧分压仅有48 mmHg,急诊床边胸片提示左肺轻微炎症,患者痰比较多,当时给了吸痰处理,后面稍有好转,但呼吸仍促,监测SpO2仅有90%左右(面罩高流量吸氧),于是请我们会诊,拟转科治疗。当时转科诊断写的是“重症肺炎、呼吸衰竭”。我们来品味一下这个诊断。

2016年版的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》是这样表述重症肺炎(重症CAP)的标准:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准便可诊断。


                               
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该患者呼吸促、痰多、氧合不佳,需要气管插管上机,这已经符合了主要标准的第1条;另外,也符合次要标准的1、2、3条这三条,所以诊断重症肺炎应该是没问题。那诊断呼吸衰竭呢?

第八版《内科学》教材对呼吸衰竭的诊断标准:各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,使静息状态下也不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应的临床表现的综合征。明确诊断呼吸衰竭需要靠动脉血气分析:在海平面、静息状态、呼吸空气状态下,动脉血氧分压<60 mmHg,伴或不伴二氧化碳分压>50 mmHg,可诊断为呼吸衰竭。

该病人有肺炎,而且静息状态下氧合不好,符合血气标准,所以也能诊断为呼吸衰竭,是个I型呼吸衰竭。

转科后,给予吸痰,从气道吸出大量粘稠的痰液(转科前已经由麻醉科插管了),然后接呼吸机辅助通气。患者的呼吸、氧合、意识状态立即改善,第二天复查动脉血气:PO2 180mmHg,FiO2 40%。治疗效果太好了,患者的氧合指数由最差时的不到100 mmHg,到现在的450 mmHg,真是天壤之别。重新拍了个床边胸片,肺炎渗出实在是不严重。

治疗了2天,复查患者的感染指标无明显升高,也没再发热了,整体情况很稳定,逐渐降低呼吸机参数,顺利脱了呼吸机,带着气管插管导管接低流量吸氧状况下,情况良好。

治疗这样的“重症肺炎”真是舒服,三两下就能搞定。下一步就是准备拔除气管插管导管,我信心十足。

但有个问题,患者的呛咳能力似乎不算太好,也没有很差,更差的我们都试过能拔管。于是在脱机的第二天,经过评估,还是决定给她拔除了气管插管。

拔管后的几个小时情况还算稳定,但到下午情况就不好了。患者呼吸急促,有痰,咳不出来,用吸痰管负压吸引,效果不算太好,并且逐渐转差,复查一个动脉血气,PO2仅有50 mmHg(鼻导管吸氧),还是呼吸衰竭,没有办法,只能重新气管插管。

气管插管异常顺利,患者咽反射非常弱!弱到几乎没有任何的抵触。看到了患者的这个咽反射,我才幡然醒悟:原来患者“重症肺炎”的病根在这里。

1. 这个患者的肺炎其实并不严重,虽然符合了重症肺炎的诊断标准,但从胸片结果、机械通气后复查的的动脉血气情况来看,肺炎真的不严重。

2. 肺炎不严重,那为什么氧合那么差呢?为什么会达到重症肺炎的诊断标准呢?这是因为痰的问题,患者经过治疗后,痰液有减少了,但要命的是,患者自主咳痰、排痰能力很差,只要有痰堵住,她随时就表现出呼吸衰竭。

3. 面对一个肺炎患者,仅凭氧合指数就来判断肺炎病变严重程度应该是不严谨的。比如病人的氧合指数仅有100 mmHg,就一定是肺炎病变很严重么?不一定,有可能是因为痰多、咳痰不好导致的肺通气、换气功能障碍。只要能把痰咳出来,血气能好到让你不敢相信。

4. 为什么她咳痰不好?因为她有脑梗塞病史,遗留了肢体瘫痪,并且长期卧床,她有可能存在延髓麻痹(球麻痹),所以会有吞咽、发音、构音、咳嗽困难等,如果有咳嗽无力、吞咽困难,那么一口痰完全能要她性命。

5. 为什么我们会考虑她有球麻痹?起初我们并未作出这个诊断,毕竟不是神经专科医生,直到我给她气管插管时,发现她的咽反射几乎消失。而咽反射的消失就是鉴别真假球麻痹的一个重要参考,再加上她家属说她在老人院时话语很少(可能是痴呆,可能是球麻痹导致的构音、发音障碍),没错,她应该是球麻痹,而且是个真性球麻痹。

球麻痹即延髓麻痹。因为延髓又叫延髓球,所以,把延髓麻痹称为球麻痹,又叫真性球麻痹。而病变在桥脑或桥脑以上部位,造成延脑内运动神经核失去上部之神经支配,而出现的延髓麻痹,称为假性球麻痹。

请了神经内科会诊,证实了真性球麻痹的诊断。接下来要进行相应处理,如果实在不好,可能就要考虑气管切开了。患者目前在气管插管接低流量吸氧状态下很稳定,不需要机械通气,但需要辅助吸痰。吸痰才是治疗的关键。

作为一名年轻医生,这个病例让我有几点教训:

1. 当患者胸部影像学结果提示肺炎不严重、动脉血气改善非常明显时,我没有及时考虑到痰液堵塞导致的呼吸衰竭这种可能。

2. 拔管前的评估不够准确,操之过急,没有充分意识到呛咳、吞咽能力差对她的影响。

3. 如果我足够警惕的话,早就应该做出球麻痹的诊断。

4. 这个病人还欠一个颅脑MR检查,看看有无新发脑血管意外可能。

这是个有缺点的病例,跟大家分享。现在有个问题:这个患者通过气管插管后吸痰就行了,无需机械通气,那这种情况,你会诊断为“重症肺炎”么?她的肺炎真的那么严重么?




来源:医脉通


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发表于 2018-3-13 13:05 | 显示全部楼层
不找到病因一切治疗都是盲目的,这就是经验丰富者与新手的区别,通过这次经历和经验积累,下次再遇到自然轻车熟路了
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