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六经疾病的辨证,最具鉴别意义的,除了舌脉而外,二便之间的关系在很大程度上反映了疾病的本质,因此了解二便之间的关系,既能有助于诊断病证,又有助于预测转归,又有助于确定治法宜忌。因此,笔者就《伤寒论》所述,谈谈有关疾病的二便之间的关系,以冀对初学有所裨益。
一、水液失常,二便逆相关
所谓逆相关,是指大小便在同一证候中出现相反的表现,并且互相关连,互为因果。即小便利者,大便秘结;或是大便下利,而小便不利。这种二便逆相关的现象,多出现在津液代谢失常的病变中,它表现为两个方面:其一,阳明热盛津伤,多见小便利数而大便秘结。如《伤寒论》第105条“若小便利者,大便当硬”,第101条“大便硬,小便当数”,第244条“小便数者,大便必硬”。此则由于津液不足,偏走小肠而小便数,大肠失润而大便秘,小便愈数则大便愈干燥。其二,为水湿停蓄者,多见自下利而小便不利,如猪苓汤证、真武汤证及五苓散证等水邪内停,大都出现小便不利、自下利不止的现象。此则由于脾运失常或肾关失调而致水液下趋大肠而下利,小便越不利,水停越多,下利越重,对此类下利只宜利水行小便,即所谓“利小便即所以实大便”之法。
二、阳衰阴竭,二便正相关
所谓正相关,是大小便二者出现同步病变,即大便下利同时兼小便利数;或大便秘结时兼有小便不利。这种正相关的关系,多出现于阴阳偏极的一类病变之中。
其一,阳衰阴盛,肾关不固,因而导致下利清谷,小便数而清长。如少阴病阴盛阳衰除以下利清谷为主外,尚可见到“下焦虚有寒,不能制水”(第282条)的小便清长量多之证。
其二,是阳邪过盛,阴津耗竭,小便气化无源,大便肠道失润,二便出现闭则同闭的现象。如阳明急下证的第252条,以及第212条热极津枯,除大便闭结以外,必伴有小便短少不利之证。另如第111条表证误火,阴津灼伤,既有小便难,又有不大便,二者同为津液枯竭所导致,有同步相关的关系。
三、二便同、逆相关关系的转化
在临床上,二便的这两种关系尚可发生转化,即逆相关的关系可转为正相关的关系;而正相关的关系也可转为逆相关的关系。例如阳明腑实初起的小便频数、大便秘结的逆相关关系,随病情深重,热灼津亏,则会出现小便告竭、大便闭结的正相关关系;而小便不利自下利的病人,日久亦可形成关格之证而见大小便不通,有如西医所谓尿毒证者。二便的正相关关系,有时也可转为逆相关关系,如虚寒下利日久不愈,津液遂伤,下利未愈而见小便不利,如桃花汤证即属此类。
了解二便之间的关系,对于临床诊断疾病,预测转归,确定治法都有指导作用。据二便逆相关关系推断预后,如《伤寒论》第203条据每日小便次数由三四行转为日再行,测知不久大便必通。确定治疗方法者,如第159条下利“复不止者,当利其小便”。确定治疗时间,如第251条“须小便利,屎定硬,乃可攻之。”除有“利小便所以实大便”外,尚有固涩止利以利小便者,如桃花汤。而西医学可通过泻下通便来治疗小便不通的尿毒证。由此可知,了解大小便之间的关系,与了解二便各自的常变情况具有同等的重要性,凡为医者,不可因其小而忽略之。
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