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[病例讨论] 反复呕吐、精神萎靡、C反应蛋白升高(肠套叠)

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发表于 2018-3-5 06:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2018-3-11 07:53 编辑

    一般情况:患儿,男,9月。    主诉:呕吐2天。
    现病史:患儿于2天前始无诱因出现呕吐,呕吐物为胃内容物,进食后不久即吐,一天数次,偶有哭闹不安,无发热,无腹泻, 无咳嗽,病后去乡镇医院就诊,给予查血结果;WBC;17.80×109/L  CRP;11.86mg/L,给予口服药物治疗(消炎药(不详)及醒脾养儿颗粒等),效差。未见好转,仍反复呕吐,并发现患儿精神较差,为进一步治疗转来诊,门诊完善检查后,以“呕吐原因、水电解质紊乱”收入院。自发病以来神志清,精神不振,食欲差,睡眠可,小便可。
    既往史:既往体健。未患过麻疹百日咳猩红热肝炎等传染病,无传染病接触史。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。预防接种随当地。
    个人史:患儿为第2胎第2产,足月顺产,新法接生,出生时哭声响亮,无青紫,未发生窒息,出生体重3.35kg,生后母乳喂养,6月添加辅食,8月会爬,生长发育均同同龄儿童。
    家族史:父母身体均健康,非近亲婚配。无遗传病史。其母孕期健康。患儿居住条件及经济条件一般。
    体格检查:37.8℃    P110次/分    R30次/分    BP未测    体重11kg   患儿男性,发育中等,营养一般,神志清楚,精神差。自主体位,查体欠合作。皮肤黏膜无黄染,未见皮下出血、皮疹及紫斑。皮肤弹性可,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,毛发分布均匀。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正常大小,等大形圆,对光反应存在。鼻通气良好,未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常及分泌物。口唇无紫绀,未见疱疹及溃疡。无龋牙。咽部无充血,悬雍垂居中。颈部对称,软,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形,无"三凹"征。两侧呼吸运动对称,呼吸平稳,两侧语颤正常,无胸膜摩擦音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心前区无震颤,心率110次/分,心音有力,心律规整,各瓣膜未及杂音。腹稍膨隆,稍胀,未触及包块,无压痛及反跳痛,腹水征(-),肝脾肋下未触及,肠鸣音活跃。外生殖器、肛门无畸形。脊柱、四肢无畸形,运动正常,各关节无红肿,未见杵状指(趾)。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
     辅助检查:血常规+CRP   WBC:11.00×109/L N:75.60%   L;8.20% HB:115g/L   PLT: 443×109/L   CRP;55.56mg/L ;  腹部彩超: 腹腔内肠管内可见大量内容物,肠蠕动缓慢。部分肠管内可见少许气体反射。                  
     初步诊断:呕吐原因?
     住院经过:入院后给以抗感染(哌拉西林他唑巴坦)、输液及对症支持疗1天,患儿不发热,临床症状无好转,不能进食,时有呕吐,精神萎靡不振。有鉴于此,特提出病例讨论。
讨论问题:
1.本例呕吐的可能原因是什么?需和哪些疾病鉴别?
2.确诊还需做哪些检查?
3.后续如何治疗?

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yjb5200120 + 1 感谢你提供病例讨论!

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 楼主| 发表于 2018-3-5 08:31 | 显示全部楼层
附:本例辅助检查如下:

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IMG_20180305_082658.JPG
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发表于 2018-3-5 17:58 | 显示全部楼层
  呕吐原因;不完全性肠梗阻。鉴别;阑尾炎,肠系膜淋巴结炎,肠套叠。
进一步检查;CT
治疗;禁食水,灌肠通便,观察处理

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发表于 2018-3-6 06:54 | 显示全部楼层
大便通不通,可能就是个小胃病。

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发表于 2018-3-6 11:45 | 显示全部楼层
温海洲 发表于 2018-03-06 11:45:12
呕吐原因;不完全性肠梗阻。鉴别;阑尾炎,肠系膜淋巴结炎,肠套叠。
进一步检查;CT
治疗;禁食水 ...

赞同等待后续结果,留楼。

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发表于 2018-3-6 12:38 | 显示全部楼层
四磨汤试试

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发表于 2018-3-6 16:49 | 显示全部楼层
有一类小儿呕吐是排痰反应,不仅不能止反而要助吐,见过好几个了,症状就是反复呕吐,细看呕吐物,会有一些白色棉絮状物,入水不沉,就是吐出来的痰。
一般是微微感冒的时候出现,我采用的方法是玄麦甘桔颗粒,一日三次,一次一包(10克),这是五岁左右的用法,更小的小孩子酌情减少。

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发表于 2018-3-7 03:37 | 显示全部楼层
1.呕吐原因:不完全肠梗阻。应与急性阑尾炎、肠套叠鉴别。2.应进一步行腹部CT检查。3.治疗:禁食水,行鼻胃管胃肠减压,静脉补液以维持水电解质平衡,应用抗菌药物控制感染,必要时行手术治疗。

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欢迎来到全科版学习与交流!  发表于 2018-3-10 06:51

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发表于 2018-3-7 18:44 | 显示全部楼层
病毒性感染导致的急性胃肠炎吧

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欢迎来到全科版学习与交流!  发表于 2018-3-10 06:51
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发表于 2018-3-9 06:29 | 显示全部楼层
头部MRI,脑脊液检查,除外颅内占位及各种脑炎。

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欢迎来到全科版学习与交流!  发表于 2018-3-10 06:52
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发表于 2018-3-9 09:14 | 显示全部楼层
应该先胃肠减压,禁食水,再进一步查,确诊后,先针三里,天枢,太冲气海,后用中药,可从胃管注入,肠梗阻,用大承气,肠套叠手术。

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欢迎来到全科版学习与交流!  发表于 2018-3-10 06:52

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发表于 2018-3-9 20:28 | 显示全部楼层
肠梗阻可能,先天性巨结肠待排。需要胃肠道减压和灌肠。

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 楼主| 发表于 2018-3-11 07:41 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2018-3-12 06:46 编辑

病例反馈
鉴于患儿有脱水征,精神不振,呕吐无缓解。难以排除肠道梗阻或套叠,遂复查腹部彩起,结果如下:腹部反复探查,肠管可见扩张,测最宽处约2.7cm,内为液体回声区,于右腹部可探及肠管无蠕动,横切肠管呈非对称性同心圆征,肠管长轴呈套筒征,测长轴约4.0cm。范围约自右下腹部至左下腹部,横切肠管直径约3.4cm。两侧睾丸基本等大,轮廓光整,睾丸实质回声均匀,未见明显异常回声。右侧阴囊增大,于其内可见较多液性暗区,测值约1.7cm,透声尚可。CDFI示两侧睾丸实质内均可见血流回声。超声显示:1.结合临床考虑肠套叠;2.右侧睾丸鞘膜积液

临床诊断:肠套叠;睾丸鞘膜积液(右侧)请外科会诊,转外科治疗。
 楼主| 发表于 2018-3-11 07:50 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2018-3-11 07:57 编辑

总结
感谢以上爱友参与讨论!肠套叠(intussusception)是指近端肠段及其肠系膜套入远端肠腔,导致肠梗阻的一种婴幼儿常见急腹症。在我国发病率较高,占婴儿肠梗阻的首位。肠套叠可致腹部绞痛,表现为原先安静的患儿突然出现明显烦躁不适,可有全身强直。双腿向腹部屈曲,表情痛苦,症状突发突止;无法表达的小婴儿则出现阵发性哭吵,发作间隙表现正常或安静入睡。随着病情进展,腹痛间歇可出现淡漠、嗜睡。常见呕吐,开始为不消化食物,继而吐胆汁样物,呕吐后可有全身扭动,屏气表现。肠套叠初期,结肠蠕动增加,肠腔内压升高,患儿排出少量正常粪便,后期粪便中出现血迹,随之因肠缺血坏死而排暗红色血块或果酱样大便。梗阻时间过长的患儿可能出现脱水及菌血症,导致心动过速和发热,偶见低血容量性或感染性休克。如果肠套叠套入部从肛门脱出,尤其是外观呈蓝黑色,提示病情十分危重。
本例提示:临床遇到血象与CRP的升高时,应该结合临床分析原因,除考虑常见感染因素外,需要开阔思路,想到其它可能原因,以免误诊误治。
 楼主| 发表于 2018-3-11 21:05 | 显示全部楼层
anne医生 发表于 2018-03-11 21:05:14
病例反馈
鉴于患儿有脱水征,精神不振,呕吐无缓解。难以排除肠道梗阻或套叠,遂复查腹部彩起,结果如下: ...

,,,,,,,,,,,,,,,,

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此消息发自Android版诊疗助手
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发表于 2018-3-11 22:56 | 显示全部楼层
江海余生 发表于 2018-3-6 16:49
有一类小儿呕吐是排痰反应,不仅不能止反而要助吐,见过好几个了,症状就是反复呕吐,细看呕吐物,会有一些 ...

谢谢指点,           
发表于 2018-3-12 21:02 | 显示全部楼层
从检测结果看,应该是一例严重感染病例。但是临床症状又不像。我认为这个病例应该是不完全肠梗阻
发表于 2018-3-12 21:15 | 显示全部楼层
从检测结果看。应该是严重感染。但是从临床症状上看又不像。考虑肠梗阻
发表于 2018-3-14 22:04 | 显示全部楼层
学习了,谢谢!最近呕吐孩子又多了,是应该注意外科急症
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