布鲁菌病误诊病例

踏**牛

布鲁菌病又称波状热或地中海弛张热，在全球呈高发态势，对公共卫生安全等领域带来严重影响。近些年来，随着畜牧业及养殖业的迅猛发展，我国发病人数呈逐年增长趋势。本病临床表现复杂多变，病情轻重不一，急性期常表现为发热、全身乏力、多汗、关节疼痛及肝脾肿大、睾丸炎等，慢性期主要表现为关节损害，其临床症状缺乏特异性。有文献曾对1500个布病患者的临床症状进行统计分析，发现多达30余种临床表现。由于其临床表现的多样性及不典型性，因此很容易误诊或漏诊。吉林大学中日联谊医院（以下简称“我院”）2016年6～11月收治布鲁菌病患者4例，其中误诊3例。为提高对本病的认识，减少该病的误诊误治，现将该4例患者的病例资料进行分析讨论如下。

1.临床资料

例1：男性，49岁，因阴囊肿大、发热伴腰痛3个月，于2016年6月13日收入我院肾内科（以下简称“我科”）。该患于入院3个月前无明显诱因出现阴囊肿大，患处皮肤红肿、疼痛，伴发热，体温最高39℃，伴寒战，自行口服退热药后体温可恢复正常，但病情反复，伴盗汗、乏力，遂就诊于泌尿外科，诊断为鞘膜积液，并行手术治疗，出院后仍间断低热、盗汗，并出现腰痛，疼痛部位较局限。既往酒精性肝硬化病史3年。查体：体温38.2℃，余无异常。实验室检查：尿常规：白细胞26.5/μL，细菌18.20/μL，尿蛋白3+。血常规：白细胞计数3.45×10^9/L。红细胞沉降率52mm/h。C-反应蛋白22.20mg/L。24h尿蛋白定量：1.03g/24h。腹部彩超示肝硬化、门静脉主干增宽，脾大。泌尿系彩超：双肾皮质回声略增强，双肾盏多发结石。结核抗体、结核感染T细胞检测（T-stop）均为阴性。全腹部CT平扫示肝硬化、脾厚。胸部CT、肝功、肾功、血培养未见异常。尿培养为培养出2种革兰阳性菌，菌落计数＞105CFU/m。诊断为：双肾结石并发感染，酒精性肝硬化（肝功能代偿期）。入院后给予莫西沙星抗感染、醒脑静清热解毒等对症治疗7d，患者症状时好时坏，仍间断发热伴腰痛。再次仔细询问病史，患者1年前有接触牧羊史，遂行布鲁杆菌检查：平板凝集试验阳性，试管凝集试验阳性。诊断为布鲁菌病，给予左氧氟沙星治疗后患者症状明显好转，于2016年6月22日出院，随访病情，患者后至吉林大学第一医院感染科继续服用多西环素及利福平治疗，治愈。

例2：女性，60岁，因右下肢疼痛2个多月，尿频10d，于2016年7月20日入院。缘于2个多月前无明显诱因出现右下肢疼痛，为间断隐痛，运动时加重，休息后缓解，右髋及右膝关节活动略受限。就诊于当地医院，行腰椎MRI示L4～5椎间盘突出，双膝正位片提示“双膝骨关节炎”。10d前无明显诱因出现尿频，6～7次/d，伴劳累后腰部不适，无尿急、尿痛及肉眼血尿。查体：右髋、右膝关节活动略受限。实验室检查：泌尿系彩超示右肾下极可见两个高回声，长径分别为1.3、1.0cm，不除外错构瘤。血常规：白细胞计数3.76×10^9/L，单核细胞检测值为11.4%。肝功：谷丙转氨酶（ALT）46.62U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）70.90U/L。尿常规、肾功、血沉、C-反应蛋白、类风湿因子等均大致正常。肌电图、骨密度检查未见异常。初步诊断为：尿道综合征、腰椎间盘突出、骨关节炎（双膝），给予营养神经、调节骨代谢及针灸等治疗6d症状未见好转，右下肢关节仍间断隐痛，后患者自诉发病前有牛羊接触史，且有夜间盗汗症状，遂行布鲁杆菌抗体凝集试验检查提示弱阳性，2016年7月27日转院至吉林大学第一医院感染科明确诊断为布鲁菌病，随访监测病情，患者应用多西环素、利福平治疗后治愈。

例3：男性，58岁，因间断发热、腰痛7月余，加重10d，于2016年9月29日入我科。该患缘于7个多月前间断出现发热，体温最高达38.5℃，因既往有酒精性肝硬化病史当时就诊于我院消化内科，给予对症治疗后体温恢复正常出院。出院后仍反复发热，先后就诊于多家医院，未明确发热原因。入院10d前再次出现发热，低热为主，伴腰痛、乏力，无盗汗，无尿频、尿急、排尿痛等。既往酒精性肝硬化病史10余年。查体：体温37.4℃，双肾区叩击痛阳性。尿常规：白细胞350.60/μL，细菌16691.90/μL，隐血1+。降钙素原0.63μL/L。C-反应蛋白：85.50mg/L。红细胞沉降率：42mm/h。大生化：白蛋白26.94g/L，K+为3.19mmol/L。肝胆胰脾彩超示肝硬化。尿培养提示培养出大肠埃希菌。初步诊断为：泌尿道感染、酒精性肝硬化（肝功能代偿期）。结合患者病史及尿培养药敏试验给予美罗培南抗感染、清热解毒、护肝等对症治疗5d，患者症状明显好转，复查尿常规：白细胞50.90/μl，细菌（-）；血常规：白细胞计数3.20×10^9/L。C-反应蛋白19.70mg/L，红细胞沉降率34mm/h。故抗生素降阶梯为哌拉西林他唑巴坦继续巩固治疗5d后停药。停用抗生素第3天，患者再次出现发热，体温最高达39.0℃，同时双侧腰痛症状加重。查体：双肺呼吸音粗，双侧肾区叩痛阳性。血常规：白细胞计数4.2×10^9/L，中性粒细胞百分比为77.6%。尿常规：白细胞565.20/μL，细菌19150.10/μL，亚硝酸盐2+，隐血1+。G试验阴性。大生化基本同前。腰椎正侧位未见异常。第2天出现右侧阴囊肿大、疼痛，阴囊彩超示右侧睾丸及附睾尾改变，考虑炎症；右侧阴囊壁局限性增厚，考虑炎症。泌尿系CT平扫：左肾中部改变，双肾窦稍高密度影，不除外炎性病变所致。结核抗体和T-spot均为阴性。C-反应蛋白55.15mg/L。追问病史患者年前有至内蒙古探亲接触牧羊及食用羊肉史。遂行布鲁杆菌检查示：布鲁氏菌试管凝集1∶100。感染科会诊考虑布鲁菌病可能性大，2016年10月19日从我科出院进一步就诊于吉林大学第一医院感染科，给予利福平及多西环素经验性治疗后治愈，确诊为布鲁菌病。例4：男性，37岁，因周身浮肿1个月，加重伴腹胀10d，于2016年11月1日入院。该患缘于1个月前无明显诱因出现周身浮肿，为凹陷性，伴尿量减少，24h尿量为1000mL左右，无发热、腰痛、胸闷、气短，无关节疼痛，于2016年10月9日就诊于白城市中心医院，查肝功示白蛋白19g/L，三酰甘油3.96mmol/L，总胆固醇14.68mmol/L，尿常规示尿蛋白3+，肾功示肌酐100μmol/L，尿素氮8.57mmol/L。因患者为牧羊农民，2016年10月10日至吉林地方病第一防止研究所行布鲁杆菌检验提示：平板凝集试验阳性，试管凝集试验阳性。初步考虑为“肾病综合征、肾功能代偿期，布鲁杆菌病”，给予头孢类抗生素静脉滴注、阿奇霉素口服症状略好转。10d前双下肢水肿症状加重，伴腹胀。查体：血压145/104mmHg（1mmHg=0.133kPa），周身凹陷性水肿。血常规：白细胞计数5.12×10^9/L。大生化：尿素10.86mmol/L，肌酐105.61μmol/L，总胆固醇14.33mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）11.03mmol/L，白蛋白13.45g/L。尿常规：尿蛋白3+。肝胆胰脾彩超示胆囊壁水肿，腹腔积液。泌尿系彩超示：右肾大小9.3cm×4.5cm，左肾大小10.5cm×4.6cm，双肾皮质回声增强。24h尿蛋白定量：11.92g/24h。红细胞沉降率50mm/h。C-反应蛋白1.18mg/L。复查布鲁杆菌检查：平板凝集试验和试管凝集试验均为阳性。肾脏穿刺病理结果回报：肾穿组织可见29个肾小球，其中2个肾小球球性硬化；其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生，肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性，少数肾小管管腔扩张，刷毛缘消失，肾间质散在炎症细胞浸润。综合光镜、免疫荧光及电镜检查，诊断考虑为微小病变性肾病伴轻度急性肾小管损伤；虽未见典型的阶段硬化但可见肾小球硬化，不排除局灶阶段性肾小球硬化症。结合病史及相关检查明确诊断为：肾病综合征（微小病变性肾病伴轻度急性肾小管损伤）肾功能代偿期，布鲁菌病。至此，患者因经济原因放弃相应治疗自动出院，随访病情，患者未再治疗。

2.讨论

2.1流行病学特点

布鲁菌病是一种人畜共患的急性或慢性传染病。传染源以牛、羊、猪为主，其中羊为主要传染源，因其分布最广，与人接触最密切，菌种毒力强，引起临床症状较重，且易流行，故国内以羊型布鲁菌病最为常见。病原菌主要存在于病畜的组织、皮毛、乳汁、**分泌物、羊水及胎畜内。尤其是病畜乳汁中带菌量较多，排菌可达数月至数年。人群多通过接触病畜及食用未煮沸的病畜、进食染菌的羊奶、牛奶而感染，故患病者常有明确的职业史及接触史。奶制品尤其是软奶酪、未经消毒的牛奶、冰淇淋常常成为感染源头。尚有报道城镇居民通过食用涮羊肉及烤肉串而导致感染者。布鲁菌病的流行有明显地区性，我国以内蒙古、青藏高原、吉林、辽宁等地区多见。流行病学资料对于确定诊断具有重要意义，若患者有明确的病畜接触史，且伴有长期不明原因的发热或关节疼痛、腰痛等症状，应考虑到本病的可能性。本组4例患者均有明确的牛羊接触史，误诊的3例患者均为未详细询问相关病史。

2.2病原学及临床特点

布鲁杆菌是一组球杆状的革兰阴性菌，无芽孢形成，本菌含有20余种蛋白原和脂多糖，其中脂多糖（内毒素）为主要致病物质。布鲁杆菌侵袭力强，常经皮肤黏膜、消化道及呼吸道进入人体，先侵入局部淋巴结形成感染灶，随后增殖到相当数量便冲破淋巴结屏障入血，随血液循环到达骨髓、肝、脾等器官形成病灶，近些病灶中的致病菌又被多次释放入血，形成恶性循环，导致临床症状的反复出现及加重，出现临床上典型的波浪热。在临床上，这种典型症状并不多见（占5%～20%），本组病例中只有例3存在波状热。布鲁菌病潜伏期一般为5～35d，少数患者可达1年之久。布鲁菌病为全身感染性疾病，临床表现变化多端，最常见的症状为发热（45%～100%）及多汗（40%～95%），其他还有如关节疼痛（70%～90%）、头疼（30%～84%）、男性睾丸炎（占男性病例的20%～40%）、肝脾肿大、局部脓肿、淋巴结肿大等。人患布鲁菌病可累及全身各个系统及器官，故其无特异性的临床症状与体征，因而增加了临床诊断的难度。本组4例患者临床表现不一，2例患者明确无发热症状，且4例患者均合并肾内科疾病的症状如腰痛而导致误诊为泌尿道感染等。据报道，在布鲁杆菌感染的脊柱疾病中，最常见感染区域为腰椎（L4～5、L5～S1多见），颈椎、胸椎次之。本组有1例患者明确诊断为肾病综合征，但复习相关文献，尚无布鲁杆菌感染可引起肾病综合征的报道，两者是否有关联性有待进一步明确。

2.3临床诊断

布鲁菌病的诊断根据我国疾病预防控制中心颁布的诊断标准：①有流行病学接触史或流行地区旅居史，发病前曾接触畜牧产品（皮毛、肉类加工、奶制品）、家畜、病畜、野生动物等；②有相应的临床表现，并排除其他疑似疾病；③实验室检查：细菌培养、血清凝集试验、酶联免疫吸附试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。凡具备第①项和第②项，以及第③项中的任何一项检查阳性即可确诊为布鲁菌病。在临床上，布鲁菌病常被误诊为风湿免疫性疾病如风湿热、类风湿关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮等，呼吸系统疾病如急性上呼吸道感染、肺结核等，各种骨与关节疾病，泌尿系统疾病如急性肾盂肾炎、睾丸炎等。

2.4误诊原因分析

①询问病史不全面：未详细询问患者接触史、职业史、饮食史、居住史及生活习惯。②流行病学变异性：随着畜牧业的发展及人类生活方式的改变，布鲁菌病的流行有由牧区向非牧区、由农村向城市转移的趋势。③临床症状变化多端，特异性症状少见，加之临床医师对其认识不足，易误诊为其他相似疾病。本组4例患者中有2例既往有肝硬化病史，故患者肝损害、脾大的症状被掩盖。④临床思维模式较局限，诊断常局限于常见病、多发病，本组4例均存在此情况。⑤临床上对发热患者随意使用退热药及抗生素等治疗，导致疾病病程变化不典型，使诊断难度加大。本组误诊的3例患者诊断时均以局部症状先入为主，没有综合考虑，导致误诊。

2.5防范误诊措施

①详细采集病史，尤其是病畜（包括畜牧产品）接触史及相关职业史。②对于长期反复不明原因的发热患者，常规治疗无效时，应考虑到该病的可能性，及早行布氏杆菌凝集试验等检查进行排查。③医务人员应加强理论知识学习，提高对该病的认识，即使在非疫区，对高度**也应考虑本病可能性。只要临床医生对布鲁菌病高度重视，根据其流行病学特征、临床症状及实验室检查，临床诊断布鲁菌病并不困难。目前布鲁菌病在全球范围内仍无法被消灭，只有澳大利亚和英国通过严格的卫生防疫措施曾宣布根除了该病。我国作为发展中国家，近年布鲁菌病发病率呈逐年增长趋势，疫情形势严峻。布鲁菌病临床表现复杂，难治，易误诊漏诊。加强对布鲁菌病的认识，详细询问病史、职业史，开拓临床思维，养成良好的综合分析能力，对有效防止布鲁菌病至关重要。

来源：戴婷，吴昆哲，徐晓华。中国医药

s****u

我曾碰到一例布鲁菌病患者，他是城市居民，诊断过程也颇费周折。事后分析他唯一的布鲁菌接触史就是经常吃羊奶。