“每一天学一点”活动--（88）危重病人的护理要点

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“每一天学一点”活动--（88）危重病人的护理要点
主讲人：刘方龙
讲课地点：外科医护办公室
参加人员：外科所有医护人员
讲课主题：危重病人的护理要点

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如下
(1)严密观察病情：根据需要每15~30分钟观察并记录1次，内容主要有生命体征、意识、瞳孔的变化等。
(2)保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张、坠积性肺炎等并发症。
(3)保证病人安全：对昏迷、谵妄病人应注意安全，需要用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器、舌钳保护舌不被咬伤。   
(4)加强基础护理：应加强对口腔、皮肤、眼睛的护理。
①眼睛的保护：为了防止角膜干燥、溃疡及结膜炎发生，可涂抗生素眼药膏或盖凡士林油纱布；
②口腔护理：为避免口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭的发生，每天2~3次口腔护理，以保证口腔卫生；
③皮肤护理：加强皮肤护理，做到“六个勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤**、勤更换、勤整理；
④肢体被动活动：病情允许，每天2~3次为病人做肢体屈伸、旋、展的运动。
(5)补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法或完全胃肠外营养。   
(6)维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。   
(7)保持各种导管通畅：应妥善固定，安全放置，防止出现扭曲、阻塞，受压、脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染。   
(8)保持病人的最佳心理状态：
危重病人会出现各种各样的心理问题，如恐惧、焦虑、悲伤、消极、多疑、绝望等。因此，必须采取有效护理措施，保证病人的较好心理状态。


病案分析
男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。
体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。
实验室检查：血WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：
1. 主要考虑的临床诊断是什么？
2. 首要的处理措施是什么？
3. 病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？
4. 你将采取哪些护理措施？
答：
1．主要考虑为  胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。
2．首要处理措施  立即建立静脉双通道，快速补充血容量。
3．护理诊断/问题  
①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；
②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症**有关；④体温过高：与细菌感染有关；
⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；
⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；
⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。
4．护理措施  
①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液，后输胶体液；
②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；
③置病人于休克**；予调节室温；
④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；
⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；
⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；
⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；
⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；
⑨观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；
⑩积极作好术前准备。

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护理措施里还可以加一条心理疏导。很棒的病例，学习了！