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本帖最后由 anne医生 于 2018-3-23 16:23 编辑
一般情况:患儿男,4月。
主诉:发热1天。
现病史:患儿于1天前无明显诱因出现发热,体温38.9℃左右,无咳嗽,无寒战,无抽搐,无嗜睡、惊厥,无咳痰、喘息,无呕吐,无腹泻,口服"小儿退热药(具体不详)",体温降而复升,今为进一步治疗来我院就诊,门诊以 "发热原因待查"收入院。患儿自发病以来,精神可,食欲可,大小便正常。
既往史:既往身体健康,无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按计划接种卡介苗、乙肝疫苗,脊髓灰质炎疫苗,百白破疫苗等。
个人史:患儿系第2胎第2产,足月,其母因瘢痕子宫行剖宫产娩出,出生情况良好,出生体重3.4kg。生后哭声响亮,无窒息抢救史。生后混合喂养,生长发育顺序正常。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史:父母均健康,非近亲婚配,否认家族中遗传病史及传染病史。
体检:T38.6℃ P130次/分 R 30次/分 Wt7.0Kg 发育正常、营养好,神志清,精神不振,自主**,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,前囟平软,张力不高,眼睑无浮肿,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇红润,口腔黏膜光滑,无疱疹、溃疡,咽部轻度充血,软腭无疱疹、溃疡。颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律130次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查:血常规+CRP+铁蛋白:WBC:33.40×10^9/L,L:19.20%,N:68.10%,PLT:267×10^9/L,Hb:115g/L;CRP:81.98mg/l,铁蛋白 83.45ng/ml;尿常规:(-)。
根据上述提供的信息,请大家讨论:
本例如何诊断与治疗?
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