王宁元—伤寒派腹诊的基本方法 (转载)

草****医

作者:王宁元，北京市中西医结合医院心内科医师，日本医学博士。
王老师毕业于河北中医学院、陕西中医学院、岐阜大学、中国中医科学院，师从杜雨茂、藤原久义、陈可冀诸先生。从事中医、中西医结合心血管疾病研究与临床工作，在《英国药理杂志》、《美国心血管药理杂志》等杂志发表第一作者论文6篇，同时进行现代日本汉方名医学术介绍与著作翻译，目前在翻译大塚敬节著作系列，已出版《汉方诊疗三十年》、《伤寒论辨脉平脉法讲义》，即将出版《临床应用伤寒论解说》、《金匮要略研究》。
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四诊合参是传统中医人的诊断方式，其中“切而知之，谓之巧”。有些同道理解切诊就是脉诊，其实切诊的内容非常广阔，腹诊也是其中之一。相较于脉诊，腹诊是非常直观明了的，一个特征性的腹证往往就提示了一个明确的方剂选择指归。《伤寒论》方证描述里面就有很多腹诊的内容，对此，日本汉方医学家研究地非常深入。今天，就让我们一起跟随王宁元老师步入伤寒派腹诊的别番洞天吧。
录音原文翻译稿
大家好，我是北京中西医结合医院心内科的王宁元。今天非常荣幸跟大家探讨伤寒派腹诊的话题。
一、腹诊的概念以及源流简介
腹诊就是指腹部的切诊，它是望闻问切中切诊的一部分。腹诊提供给我们诊疗的信息只是四诊之一，但在独特的时候能发挥独特的判断作用。它是通过观察腹壁的紧张度、机械防御反应判断虚实而进行病情的决定以及选用方剂的决定。
今天介绍的腹诊来源于日本汉方医学里的古方派。腹诊的源流有《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》，所谓内难派和伤寒派，以及后世的折衷派。汉方医学家通过对经典中腹部症候的领会及临床实践在江户时代形成腹诊的理论,实践直至今日。如今汉方医学的临床医师们，把腹诊当作最常用的诊疗方法，重要性甚至超过了脉诊，同时也是一种治疗手段。大塚敬节把腹诊大致分为难经派腹诊、伤寒派腹诊和折衷派腹诊。目前汉方医学的古方派所采用的腹诊方法是以伤寒派腹诊为主流。
关于腹诊的理论依据，《内经》、《难经》中有丰富的描述，今天就不做介绍。其中，关于尺的概念解释，汉方医学古方派认为尺实际上是腹部。比如，《素问?方盛衰论》中“按脉动静，循尺滑濇”，是说按循腹部的滑与濇来取得诊疗信息；《灵枢?论疾诊尺篇》中“审其尺之缓急小大滑涩，肉之坚脆，而病形定矣”，“尺”也是指腹部。
对于伤寒派腹诊来说，我们所得到的信息非常多。原著中对腹诊的描述有非常恰当、饱满的形象感，和很强的临床实用旨归价值。比如，对于心下部位，有如心下痞、心下濡、按之心下满痛等；对于胸胁部位，如胸胁苦满，胸下结硬，胁下硬满等；对于少腹以及脐下部位的描述更加丰富，如腹满，少腹拘急，脐下悸等。
其中有一部分描述属于患者的自觉。比如说，患者说吃了饭，不往下走停在心口，一种胀满的感觉，就是心下痞满，但是做腹诊并没有发现心下有痞硬、结节等，这属于患者的自觉症状。
更多的是医者诊查的他觉。比如说刚才那个患者，给他进行腹诊检查，可以发现剑突下胃脘部，连到中脘，甚至到下脘，有痞满感、抵抗感、压痛、痉挛、结节甚至可以摸到有形之物，形如网球、皮球、覆盖的碗或盆甚至水坝等，这是心下痞的他觉症状。如果患者有心下痞满的自觉，腹诊又发现了他觉症状，这就叫做自他共觉。
《伤寒杂病论》、《金匮要略》对于腹诊的描述非常简单、简洁，但是形象感非常饱满，提供的信息包括性质、形状、程度、范围等。每一个描述用语表现出一个特定腹象，几乎是***的、不能代替的。这些腹诊的症候也不能用概念、定义方式来表达，只能用于描述，在描述中把握特征，形成一种腹象。
二、伤寒派腹诊
1体 位
腹诊时一般双腿要伸直，但根据医生的个人习惯或考察特殊腹证时，可能要求病人双腿屈膝一下。
2腹部的望诊
观察色调，营养状态。
健康红润、营养良好，意味着气血量充足良好；色调苍白提示寒的状态或者血虚；皮肤色素沉着、干燥或者营养状况低下，可能提示淤血，血虚等。
再看腹壁的形状。
以腹部跟胸部比较，腹部处于三种状态，第一隆起，第二平坦，第三凹陷。
腹部膨隆提示病在半表半里，并且气血充实，腹部有气滞、水滞的状态。在大柴胡汤和防风通圣散的适应症里，常常可以看到腹部的膨隆；分消汤的适应症里腹部气滞、水滞膨隆的表现比较典型。但在防己黄芪汤的适应症里，对有肥胖倾向的患者也可以见到腹部的膨胀隆起。这种膨胀隆起和大柴胡汤、防风通圣散的膨隆不一样，是腹壁紧张程度偏低的低紧张性外观，按之松软，抵抗比较弱，往往伴有皮肤颜色的苍白，多见于老年妇女。
腹部凹陷，提示半表半里的状态或者是内里气血虚衰的状态。在柴胡桂枝干姜汤的适应症里，多数腹部轻度的凹陷；在小建中汤、人参汤的适应症里，也可以多见到腹部的凹陷。
3腹诊要点
切诊，用手触摸、按压、寻按患者腹部的检查方法。
腹部区域的划分。胁下指的是两肋的上下缘；心下一般是指剑突下，甚至包括到中脘、下脘甚至到脐部；对于脐部的划分，有脐上、脐旁、脐下。脐旁一般是只旁开两横指的部位；脐下部位又叫小腹。不同的医家对划分有不同的细节。
首先是腹壁汗出。手掌轻抵于患者腹壁看有没有汗出，有汗或无汗、凉汗或热汗是可以观察到的。稀薄零落的汗出，在表之气血虚弱的状态中多见，如桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等适应症。循按下患者的手臂，也可以得到汗的一些特征性情况。发粘的汗液，都是里热所致，可见于麻杏石甘汤、白虎汤、承气汤等适应症。
第二点是腹壁的皮肤温度。手掌放置同一部位几秒钟就可以得到正确的体温判断。临床上常遇到患者腹部偏凉的情况，凉的部位可以在胃脘部、下脘、少腹等。在当归芍药散和薏苡附子败酱散中的适应症里，可见到脐旁部和回盲部体温的偏低。汉方医学腹诊的一些观点认为，比如右下腹疼痛难忍，常用大黄牡丹汤或者是薏苡附子败酱散，他们认为体温正常情况下可以选用大黄牡丹汤，而当体温偏低时，应当选用薏苡附子败酱散；在服用金匮肾气丸和济生肾气丸的病例中，会出现小腹部发凉，伴有小腹部的不仁。
第三点是肠蠕动亢进的有无。这在金匮的建中汤证里，描述非常形象。通过薄薄的腹壁可以看到消化道咕噜咕噜的蠕动，出现有头足等；将手掌放于腹壁上可以感受到消化道气体的活动，以及伴随的蠕动亢进。对应的主诉一般是消化道症状，比如说胀满痞硬、嗳气、排气多等。
第四点是胃肠气体的多少。西医查体时，腹部有叩诊，看看有没有胀气、腹水。用中医腹诊的视角来进行叩诊，可以诊断腹腔气体的多少。结肠的肝区部和脾区部气体多时，多为柴胡疏肝汤、疏肝汤、柴胡汤等理气剂的适应症；小肠气体多时，多使用柴胡泻心汤、半夏泻心汤等。对于气体多少，也可以采取中西医结合的方式，参考腹部平片或者B超，进行更直观的考察。
第五点是腹力。腹力是指腹壁的紧张度，通过手掌或者是三个手指指腹来按压腹部，来评估腹壁的紧张度，在腹诊中有比较大的意义。把恰到好处的中等程度的腹部紧张度列为五分之三，抵抗力度更强一些的是五分之四，最强的按压不动的叫五分之五，比中等程度弱一点的叫五分**，最软的叫五分之一。
第六点是腹直肌的紧张度。用手掌或者用二、三两指或者三指的指腹来诊查腹直肌的紧张状态。从腹直肌的肋弓附着部到耻骨联合部，从上到下依次按压，诊查整个腹直肌的紧张度。腹直肌紧张度的异常有四种类型，某些类型明显的提示某种特定的方剂。全腹直肌的紧张，提示芍药甘草汤，桂枝汤，桂枝加芍药汤，小建中汤；下腹部腹直肌的紧张，提示金匮肾气丸和六味地黄丸。
第七点，心下痞硬。心下痞硬是指心窝部的抵抗和压痛。采用三指的指腹从胸骨剑突的下部一直到脐部，连续按压正中部位，观察有无抵抗、硬结、压痛。
弦痞，指在患者直立状态下用三指按压心下部位，出现向心内发散的明显疼痛。即使在仰卧位没有发现明显的心下痞，但直立时仍有压痛，这也是典型的弦痞的腹证。疼痛特点是沿着左肩胛骨的内缘出现。这是一个比较有特征的腹证，提示使用的方剂有延年半夏汤、大柴胡汤和吴茱萸汤。关于延年半夏汤，岳老在《岳美中医话》中有一篇“谈延年半夏汤”，讲得非常实在，对延年半夏汤治疗哮喘或消化道慢性炎症所出现的拘挛性疼痛的良好效果赞赏不已。
心下支结，指在脐和右**之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌肉的挛缩和压痛。这是《伤寒论》里的一个概念，在柴胡桂枝汤原文有出现，提示使用良枳汤或柴胡桂枝汤。
心下硬，指心窝部腹壁出现的不伴有压痛的局部肌紧张。在半夏泻心汤证、人参汤证中可以见到。心下硬，范围广泛者，有个特殊的称法，叫心下痞坚，在木防己汤的条文里出现，提示用茯苓杏仁甘草汤和木防己汤。曾金鉴先生曾经有一篇论文是讲木防己汤治疗心功能衰竭，其中一个突出的体征就是心下痞坚。我曾经比较过金匮要略教科书和大塚敬节的《金匮要略研究》里对于木防己汤的解释。《金匮要略研究》重点提到心下痞坚这个体征，而金匮要略教科书对于心下痞坚一带而过。心下痞硬还有一种特殊情况，就是胸骨剑突和脐之间的中间部位，也就是中脘部位，甚至是偏上一点这个部位，出现一个网球大小范围的比较硬的抵抗。这个特征提示使用汉方医学认为的桂姜枣草黄辛附汤，实际就是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。
翻译《金匮要略研究》时，有个退休的护士长，因为心绞痛入院。给她做腹诊时就发现了网球，边缘非常清楚，就像一个浮在中脘的网球。就给她用了桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，效果非常好。腹诊有时候是不可思议的，一个特征性的腹征就提示一个明确的方剂选择的指归，而且效如桴鼓。
第八点是胸胁苦满。它是指季肋下的抵抗和压痛。通常情况下我们往往认为是患者的一个主诉，患者感觉到两胁肋的胀满，甚至疼痛、不适感。腹诊认为胸胁苦满更是医生的一种察觉，指左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张以及压痛。关于范围的解释，日本医家有不同的理解。
胸胁苦满是决定少阳病胸胁苦满型的一个重要症候。实证时表现比较显著，虚症时表现比较轻微，也就是说在大柴胡汤证里可能表现的最为显著，而在小柴胡汤证里表现是中等的程度，而在柴胡桂枝干姜汤证里表现的比较轻微。所以对于胸胁苦满甚至腹部胀满的病例，腹诊时的胸胁苦满以及腹力腹直肌拘挛程度的评估为选用具体的柴胡剂提供了一种选择方式。从临床上来说，是有道理的，有效果的。按照汉方医学腹诊学的研究，大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎、四逆散、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤，都属于柴胡剂系列，可能都有胸胁苦满，但是大柴胡汤证的胸胁苦满最为显著，依次较显著，中等显著，一直到柴胡桂枝干姜汤最为轻微；腹部的抵抗程度，大柴胡汤证最为强烈，依次变弱，到柴胡桂枝干姜汤证就是腹力最低、最软。
第九点是脐上悸动。指腹主动脉搏动的亢进。用手掌或手指轻轻至于脐上正中线，或正中线略偏左，可以触及到腹主动脉的搏动，称为脐上悸动。腹部急症的患者，能够触及到搏动的仍是少数，个人经验，大概有百分之十几到二十左右。比如，抑肝散加陈皮半夏汤证腹诊的典型腹证叫脐上悸动，黄瓜样悸动，从脐的上方弯向脐的左下方，也可以叫香蕉样悸动。
关于脐上悸动，腹诊研究认为这是一种与气逆兼水滞密切相关的症候。脐上悸动出现比较高频率的，可见于如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、良枳汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等的适应症；出现频率比较低的，可见于柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙牡汤、加味逍遥散等的适应症。
第十点是胃部的振水音。即心窝部的拍水音，是指胸骨剑突与脐的中间部或脐周腹壁用指端轻轻叩击，能听到水晃动的声音。振水音的形成，一般认为低紧张度的胃壁胃腔内空气、胃液，或十二指肠液并存的状态下出现的一种症候。典型的振水音，出现的比较少，但是感受一次后就永远不会忘记，水的声音非常的清晰，振动的波也是非常清晰的。胃部振水音表示心下部有水滞，出现频率比较高的，可见于六君子汤证、苓桂术甘汤证、二陈汤证和茯苓饮证；频率一般的可见于加味逍遥散，人参汤和半夏泻心汤的适应症。
第十一点是小腹不仁。小腹是指脐以下的部位，不仁是指内里的不充实，也就是说小腹部位的腹壁紧张度比其它部位软弱，按之无力，并常伴有表面的知觉低下。小腹不仁意味着肾的机能衰弱，提示使用金匮肾气丸、六味地黄丸和济生肾气丸。
还有一种小腹的腹证，叫小腹拘急，是指腹直肌在耻骨联合附着部位出现的异常紧张，也提示肾虚。
还有一种叫正中芯，是指小腹正中可以触及到的竖状、条索状抵抗物，常伴有小腹不仁，如果出现在脐下，意味着肾虚；如果出现在脐上，意味着脾虚。正中芯的记载在古代文献是没有的，大塚敬节先生在临床中发现这一腹证，总结出一些规律，并告知同道，同道们进行了验证，然后正式命名为正中芯，对临床和腹诊是个新的发现。
第十二点是脐旁部的抵抗和压痛。指脐的斜外方约两横指处与腹直肌交叉点上可以触及到的肌肉的硬结，如果用指端向脊柱方向按压，患者会有比较重的放射性疼痛。它提示淤血病态的存在，是一个淤血证诊断的重要体征，多见于左侧。但根据日本汉方研究组织的淤血证诊断标准，提示右侧出现压痛比左侧与淤血证的关联程度更高。在桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等的适应症患者中，几乎都可以看到这种体征。
第十三点是回盲部的抵抗和压痛。指手指轻轻触诊回盲部触及到腹壁肌肉的硬结，以及按压腹部可以出现放射性疼痛，也是淤血病态重要的腹证之一。当选用活血化瘀剂时，如果出现回盲部的抵抗和压痛，更多的是选用大黄牡丹汤、肠痈汤、薏苡附子败醤散等。
第十四点是腹股沟的压痛和抵抗。用手指按压腹股沟处的髂前上棘会出现疼痛，被认为是当归四逆加吴茱萸生姜汤适应症的体征，也有人认为它提示四物汤以及加减方的适应症。在临床上出现频率比较低，有的话就采用当归四逆加吴茱萸生姜汤，有一定的效果。
三、案例举隅
关于腹诊的使用，先举一个自己的病例。一个五十多岁的男性，主诉就是密集恐惧综合症，典型的症状就是上公交车或地铁比较挤时，会非常的不安或者必定在下一站下车，甚至坐飞机时，在普通舱感到烦躁不安呆不下去。同时睡眠不太好，腹诊的情况类似黄瓜样悸动，就用了抑肝散加陈皮半夏汤。效果还不错，睡眠有些改善，坐公交车、地铁的基本上都可以应付了。
再介绍一个娄绍昆先生的病例。娄绍昆先生的名著《中医人生》里专门有一章叫做《腹诊窥知疾浅深》，在讲一个五十肩的病例时，很形象又直观地讲了腹诊在一些疑难杂症中对于病型的判断、方剂选择有直接的有效性。
男性患者，患右肩疼痛一年来劳动力几乎丧失，多方治疗无效。娄先生给他做腹诊，发现两个典型的腹证，心下压痛和左小腹的集结压痛，重压之下疼痛向腹股沟发散，他认为这是小陷胸汤证和桃核承气汤证的腹证，就投用了这两个方剂。短时间的治疗后，恢复得非常好。所以娄先生认为这个病例，腹证是诊治的关键，如果丢弃了这个环节，整个诊治系统的链条就断了。
四、腹诊的重要性
大冢敬节先生的医案里，如果腹诊不是明显的话，可能在治疗时就不考虑腹诊；但是对于腹诊典型的病例，就直接依靠腹诊而忽略其他四诊带来的信息。他说得非常精彩，腹诊重要，不可替代，但是非绝对。
娄绍昆先生曾在书里讲，腹诊已经融入了我的诊治，每一个病例都要进行腹诊，腹证明确的病人，治愈的机率都比较高。这一点，我觉得娄先生讲得非常实际，也非常有体会。从《中医人生》里的这个医案，可以看出他对于腹诊的取舍。他说腹诊在中医四诊中的地位，叫“无知必不然，有知未必然”，也就是说我们对于一个病人，如果能够做到详细的四诊的话，应当把腹诊作为一种必然的选择，但如果有阳性的腹征也未必能够在诊断和治疗当中起到主导作用。这十个字，就是说腹诊在临床上的重要性、不可替代性以及非绝对性。
龙野一雄先生对于腹诊的作用有这么一个认识。腹诊所提供的信息，可能从问诊、舌诊、脉诊中也可以得到，也就是说，我们四诊合参时，腹诊可能是微不足道或者不重要的指征；但是对于有些病例，典型的腹诊提示典型的病型，提示了简明的直截了当的方剂指归，这时就显示出腹诊的重要性。
今天对于伤寒派腹诊，讲了一些简明的腹诊方法。我学习的时间还短，临床积攒的比较浅，对于一些很复杂的腹诊，见到的还不是很多。抛砖引玉，为腹诊的临床使用提供一些线索，谢谢大家！

l****8

写的真好，确实不应只看重脉象，还应结合全身症状

s****8

赞一个，好经验

医**人

很实用的腹诊知识，学习了，感谢分想。