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[基础护理] 护理文书书写规范,这些事项一定要注意!

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发表于 2018-2-13 07:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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护理文书书写规范,这些事项一定要注意!
来源 护理管理


分割线
一、概念
临床护理文书:指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单
二、护理文书的作用
1
根据《医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴,体现护理工作核心制度(《护理工作管理规范》),护理文书管理相关制度(《临床护理文书规范》)和《临床护理技术规范》的具体实施,是重要的法定资料。
2
是评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量的依据,评价护士专业能力的依据。
3
反映患者病情发展和动态变化,反映患者住院期间的医疗护理过程
4
在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
5
反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
三、要求

基本要求

客观、真实、准确、及时、规范

书写权限要求

1
由合法执业护士书写,书写完毕应签署全名
2
实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(带教老师/实习护士),需修改时用红色笔修改并签名及时间。

书写文字要求

1
护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。
2
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
3
文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位:米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg

修改要求

书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,在划线的错字上方修改,并注明时间,签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹(注:上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任,修改时用红色水笔修改并签名及时间)。

其他

1
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
2
因抢救危重患者而未及时书写的记录,相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。
3
护理文书使用蓝黑墨水笔书写,电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。

书写的具体要求

体温单

1
楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
2
楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。
3
一般项目栏:
日期
住院第一日填写格式为---年---月---日
(例如:2007-05-01)
其余6天,只填写日期填写-----日
遇到新的月份和新加页填写月-----日(03-26)
遇到新的年度,写年----月-----日
住院天数

手术天数

手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术(不写时间),手术次日开始记数,连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术,则将第1次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写,直到二次手术的第十四天止。
4

生命体征绘制栏

体温

(1)40℃-42℃之间的记录:
红色笔在40℃-42℃之间纵向填写:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡,精确到分钟。转入时间由转入科室填写。
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(2)体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”。
(3)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。
(4)体温不升时,可将“不升”二字写在35℃以下。
(5)物理降温30分钟测量的体温以“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。

体温测量
频次
新入、手术病人每日4次测量体温,连续三天,正常改为1日2次;
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天,根据病情变化随时测量
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。
高热病人(39°C以上)每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。


患者外出或请假后
表示方法
如病人外出,超过24小时未归,每日在体温单相应的时间段注“外出”,直至返院。
返院时,要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。
外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。


脉搏

(1)脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
(2)脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。
(3)脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,二者之间用红直线填满。
(4)起博心率用“H”表示。

呼吸

(1)呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写,第一次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示,在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。
(2)人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。

血压

(1)单位:毫米汞柱(mmHg)。
(2)记录方式:收缩压/舒张压。
(3)记录频次:新入院患者及时测量血压并记录,常规每周测量并记录一次。余根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次,若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单

特殊项目栏

01
入量
(1)单位:毫升(ml)。
(2)记录频次:将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如1500/13。
02
出量(尿量)
(1)单位:毫升(ml)或次/日。
(2)包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等
(3)记录方法:将24小时小便次数或总量记录前一日期栏内。不足24小时按实际时间记录:量/小时数。
(4)患者凌晨入院即需要统计尿量的,将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内,后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升,后24小时的是3000毫升,在入量栏内记录为500/3000。
(5)“※”表示小便失禁,导尿以“C”表示,长期留置尿管尿量记录:量/C+/时间(小时数),如:3000/C+/20;如满24小时则不需写时间,如:3000/C+。
03
大便
(1)单位:克(g)或次/日。
(2)记录频次:将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
(3)其他情况:
灌肠后大便以“E”表示,N/E,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;12/E表示自行排便1次,灌肠后又排便2次;1/2E表示2次灌肠后解一次
“※/E”表示灌肠后大便多次
“※”表示大便失禁
“☆”表示人工肛门
04
体重
(1)单位:千克(kg)。
(2)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。
(3)特殊情况:入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示。
05
空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目,如记录管路情况、腹围。

医嘱单

长期医嘱单


护士只签名,不写执行时间。
长期医嘱执行单不归入病历,但需要规范签名(科室自行保管半年,以备查)
Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现
长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。
医师开出分娩、手术、转科等医嘱后,以前所有的医嘱自动停止。

临时医嘱单


要求立即执行的“ST”医嘱,需在15分钟内执行。
临时备用的“SOS”医嘱,仅在12小时内有效。若在12小时内未使用,则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”,并在签名栏内签名。
输血及血液制品需两人核对后方可执行,两名核对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验,其结果记录在该医嘱的末端,用圆括弧内加标示符号表示,其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果“(+)”;阴性结果“(—)”。
护理记录单


护理记录

系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录

适用范围

1.告病重、病危的患者。
2.病情发生变化需要监护的患者。
3.需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。

眉栏填写

科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期

项目栏

(一)意识:清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄状态等等。
直接录:脉搏、体温、Spo2、血压、呼吸
(二)吸氧单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
(三)出入量
1.入量入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,必要时,写明颜色、性状。
总结出入量
除记录量,还需将其颜色性质记录在病情栏内
在小结和总结处红线标识
书写在体温单前一日的出入量空格内
及时报告医生

(四)皮肤:完好、受损(皮疹、压疮、皮下出血等)。
(五)管路护理根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
(六)病情观察记录的内容
患者意识、病情变化、仪器的设定参数或模式、管道及引流的性质、疾病观察的要点、护理措施、抢救记录、特殊用药:记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。

首次护理记录内容(模式)

入院时间、方式、原因、初步诊断、主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现、护理措施

住院护理记录(模式)

病情变化、主诉症状、手术患者术前、术后情况、与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药、护理措施及效果

病情记录要点

运用P—I—O思路描述
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、调停)
O-outcome(效果)

其他


转科护理记录

生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况

出院护理记录

出院时间、护理指导、健康宣教

儿科患儿护理记录单

儿科患儿体重以kg为单位,新生儿以g为单位
年龄:新生儿精确到小时,婴儿精确到天,一岁以上小儿精确到月;
7岁以上入院时测量生命体征,包括血压,其余时间遵医嘱执行;
7岁以下患儿一般情况只需监测体温。

护理记录书写常见问题

影响记录真实性的问题、编造数据、涂改内容或提前记录、影响记录准确性的问题、出入量记录及计算有误、书写笔误、医生护士记录不统一、书写水平的问题、关键点反应不详细、不及时或无记录、不使用医学用语、自造用语、文字描述不准确、记录流水帐、记录内容与医嘱不一致、记录内容超出范围、错字、别字、漏字、字迹潦草、无法辨认和涂改、不规范编写:继观等、替别人签名、资料不完整、记录不及时,未在规定时间内完成(抢救病人)

注意

原则:患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录!!!
护理评估单



意识障碍

1.嗜睡意识
障碍的早期表现,患者经常入睡,能被唤醒,醒来后意识基本正常,或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2.意识模糊
患者的时间、空间及人物定向明显障碍,思维不连贯,常答非所问,错觉可为突出表现,幻觉少见。
3.昏睡
患者处于较深睡眠,不能对答,对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒,但旋即又熟睡。
4.谵妄
神志恍惚,注意力不能集中
5.昏迷
意识活动丧失,对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动,任何刺激均不能被唤醒。
(1)浅昏迷随意活动消失,对疼痛刺激有反应,各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在,体温、脉搏、呼吸多无明显改变,可伴谵妄或躁动。
(2)深昏迷随意活动完全消失,对各种刺激皆无反应,各种生理反射消失,可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。

体位

主动体位
病人病情允许,主动采取的卧位
被动体位
病人自身没有能力变换体位,躺在被安置的卧位
被迫体位
病人因为疾病的需要被迫保持一种姿势
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