“每一天学一点”活动——（77）褥疮的预防和护理

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“每一天学一点”活动——（77）褥疮的预防和护理
主讲人:王红珍
讲课地点:外科医护办公室
讲课主题：褥疮的预防和护理参加人员:外科医护全体人员

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“每一天学一点”活动——（77）褥疮的预防和护理
一、概念 褥疮也叫压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。
二、褥疮发生的原因与诱因 1.力学因素
物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。
（1）压力：卧床病人长时间不改变**，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。
（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。
（3）剪力：与**密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。
2.理化因素**：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等**，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。
3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。
4.受限制的病人　使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。
三、褥疮的好发部位 褥疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧位不同，好发部位也有所不同。
例：长期取俯卧位的卧床病人，最易发生压疮的部位是
A.额部 B.大转子处 C.髂前上棘 D.髂后上棘 E.髋部 答案：C
1.仰卧位　枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。
2.侧卧位　耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。
3.俯卧位　肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。
4.坐位　坐骨结节处。
四、褥疮的分期与临床表现 1.淤血红润期　为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。
2.炎性浸润期　红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。
3.溃疡期　静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。
例：描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确
A.皮肤呈紫色 B.皮下硬结 C.有大、小水疱 D.水疱表皮剥脱，露出湿润的创面 E.创面上有脓性分泌物 答案：E

五、褥疮的预防 预防褥疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤**、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。
1.避免局部组织长期受压
(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。
(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。
(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。
2.避免局部理化因素的**
（1）保持皮肤清洁干燥
（2）大小便失禁、出汗
（3）床铺要经常整理，及时更换被服。
避免潮湿、摩擦、尿便等**及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上，严禁使用破损的便盆。
3.增进局部血液循环　经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精**。
(1)手法**
1）全背**：协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用50%乙醇做全背**。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下**，回到尾骨处。如此反复数次。
2)局部**　用50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形**，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5min。
（2）电动**器**：
4.改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。
六、褥疮的护理 1.淤血红润期　护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。**局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外**。亦可用红外线照射。
2.炎性浸润期　护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。
3.溃疡期　护理要点：除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。

评估病人
1：了解病人的营养状态
2：了解局部皮肤状态
3：了解褥疮的危险因素
减少患者局部受压
1：对活动能力受限的患者，定时被动变换**，每两小时一次。
2：受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。
3：长期卧床患者可以使用充气气垫 床或者采取减压措施。
4：骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。
5：躁动者导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。
皮肤保护
1：温水擦洗皮肤，使皮肤清洁干燥。
2：肛周涂保护膜，防止大便**。
3：对大便失禁者及时局部清理，保持清洁干燥。

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学习了解，希望自己一天比一天好