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[病案讨论] 高龄心衰合并慢支患者,多索茶碱用还是不用?(原)

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发表于 2018-2-3 10:47 | 显示全部楼层 |阅读模式

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夜班收治一个高龄患者,男性,92岁,主因间断胸闷气短10余年,再发加重伴喘息1天入院,既往曾于我科住院治疗,诊断冠心病,不稳定性心绞痛,心衰,院外未规律服药,高血压病史,口服降压零号,未监测血压,本次急性发作入院,入院查体:血压200/110毫米汞柱,喘息貌,口唇略发绀,双肺满布干湿性啰音,心率115次每分,率不齐,可及早搏,未闻及明显杂音,下肢无水肿。入院心电图提示窦性心律,st-t改变,第二聚体阴性,NTproBNP3500.心肌酶略高,入院诊断冠心病,急性冠脉综合征,心衰,慢支,肺气肿。
讨论,患者喘息明显,给予硝普钠泵入,利尿控制血压后喘息减轻,但仍有喘息,肺部喘鸣音仍明显,结合本病历特点,哆嗦茶碱,激素能不用,如何选择?

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发表于 2018-2-3 16:37 | 显示全部楼层
多索茶碱可直接作用于支气管,松弛支气管平滑肌,从而达到抑制憋喘的作用,但不良反应可出现心动过速、期前收缩,如过量使用还会出现严重心律失常,急性心肌梗死患者禁用。分析该患者高龄,有心动过速,建议多索茶碱不用或在监护下使用,激素(甲泼尼龙琥珀酸钠40mg)可用三天,但应注意消化道出血情况。

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发表于 2018-2-3 16:49 | 显示全部楼层
zxt5252088891 发表于 2018-02-03 16:49:28
多索茶碱可直接作用于支气管,松弛支气管平滑肌,从而达到抑制憋喘的作用,但不良反应可出现心动过速、期前 ...

患者双肺满布干湿性啰音,心动过速,NTproBNP升高,提示急性心衰,可予镇静,并左西孟旦新活素泵入!

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发表于 2018-2-3 21:11 | 显示全部楼层
请问旧日老师:入院后相关炎性指标化验是否正常,是否存在肺部感染,心肌酶略高是否有具体数值,治疗后患者目前生命体征及炎性指标变化如何
 楼主| 发表于 2018-2-3 21:26 | 显示全部楼层
ww2sxy520 发表于 2018-2-3 21:11
请问旧日老师:入院后相关炎性指标化验是否正常,是否存在肺部感染,心肌酶略高是否有具体数值,治疗后患者目 ...

我下班走时生命体征相对稳定,心率90-100次每分,血压140/90左右。相关化验我将陆续上传。
发表于 2018-2-4 07:59 | 显示全部楼层
此病人主要是高血压、左心衰冠心病,重点是降压、强心、利尿,改善心衰、心肌缺血。另要多次测心肌酶、心电图看有过否动态改变除外不典型心梗。如有心梗多索茶硷不宜用。如心衰纠正。血象高肺部有炎症给予抗生素、也可给予多索茶硷、及袪痰药、临时应用激素。但均应在严密监视下应用,注意不良反应。

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 楼主| 发表于 2018-2-5 21:40 | 显示全部楼层
ww2sxy520 发表于 2018-02-05 21:40:55
请问旧日老师:入院后相关炎性指标化验是否正常,是否存在肺部感染,心肌酶略高是否有具体数值,治疗后患者 ...

入院患者心肌酶及肌钙蛋白

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 楼主| 发表于 2018-2-5 21:46 | 显示全部楼层
入院第二日复查心肌酶如下

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 楼主| 发表于 2018-2-5 21:49 | 显示全部楼层
入院第三日复查心肌酶如下图

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发表于 2018-2-6 20:39 | 显示全部楼层
在我们医院碰到这样的病例,茶碱类药物和激素是经常使用的。

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 楼主| 发表于 2018-2-9 17:24 | 显示全部楼层
患者的心脏彩超如下图

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发表于 2018-2-9 23:25 | 显示全部楼层
这个病人的的话,如果心率不大于120的话,我建议还是可以继续使用多索茶碱,解痉治疗同时也是可以强心的。脑纳肽升高以及心肌酶指标部分升高,目前暂不能就说患者是有心肌梗塞的,只能提示患者存在慢性心衰且心衰较重,给予利尿、降压、改善心功能治疗之后,随访患者心肌酶以及脑纳肽,应该是能逐渐下降的。本例患者感染也较重,加强抗感染也是很重要的。另外,定期随访心电图也是必须的噢。

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发表于 2018-2-10 10:15 | 显示全部楼层
对于这个患者是否可以使用多索茶碱,我个人认为是这样的:
先来回顾一下多索茶碱这个药物:是甲基黄嘌呤的衍生物,可直接作用于支气管,松弛支气管平滑肌。通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用,松弛平滑肌,从而达到抑制哮喘的作用。适用于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其它支气管痉挛引起的呼吸困难。能抑制炎症介质的释放和炎症介质活性,对炎症细胞活性也有抑制作用,还具有免疫调节作用,对通气功能有改善作用。多索茶碱与氨茶碱比较的肺外系统不良反应较少,对 COPD 患者症状及通气功能的改善显著强于氨茶碱。通气功能的改善,有利于 COPD 患者氧的摄取和二氧化碳的排出,降低心脑并发症的发生。其不良反应可能引起恶心、呕吐、上腹部疼痛头痛失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如过量使用还会出现严重心律失常、阵发性痉挛等。急性心肌梗塞患者禁用。高血压患者以及活动性胃、十二指肠溃疡患者或合并感染的病人慎用。
查阅了一些文献,对多索茶碱的不良反应报道有: 1. 过敏反应: 静滴后患者出现心悸,手和头部震颤,即停药。次日上述症状消失。 2. 肝损害: 多索茶碱 0.3 g + NS100 ml 静滴,qd,连用 7d 后,患者出现纳差、腹胀,肝功能损害。停药,予保肝对症治疗,7d 后复查肝功能恢复正常,上述症状消失。 提示:本品是甲基黄嘌呤的衍生物,而黄嘌呤氧化酶 (XOD) 是体内核酸代谢中一种重要的酶,因甲基黄嘌呤的蓄积,XOD 的大量释放,其氧化反应的持续,自由基的大量产生,在机体缺血缺氧基础上加重了肝细胞的损害。 3. 心律失常:予多索茶碱 0.2 g 静滴,左氧氟沙星 0.5 g 静滴,qd。患者次日心电图出现异常,频发室性早搏及房性早搏,夜间出现室早二联律,短阵室速,心率 100 ~ 130 次 /min。遂停用两药,4d 后上述症状缓解,心电图恢复正常。提示两药合用可导致多索茶碱血药浓度增高而致心电图异常 。 4. 急性尿潴留:因支气管哮喘给予多索茶碱片 0.2 g 口服,bid。次日出现排尿困难,停药观察,上述症状逐渐缓解。 5. 失眠:因慢阻肺急性加重期给予多索茶碱 0.2 g+NS250 ml 静滴,bid,连用 2d 后,患者出现失眠症状。调整为 qd,连用 7d,患者夜间入睡困难、失眠、兴奋等不良反应加重,停药 2d 后,上述不良反应消失。 6. 精神症状:因慢阻肺病急性加重期给予多索茶碱 0.4 g 口服,qd,当日夜间即出现精神亢奋、谵妄、胡言乱语、夜不眠,停药后症状好转。


对于这个患者:92岁高龄,目前诊断考虑冠心病、急性冠脉综合征、心衰、慢支、肺气肿、退行性心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压(轻度)、氮质血症,CKMB略升高,目前无诊断急性心梗的依据,患者入院时血压高,已经给与降压治疗,可以考虑使用多索茶碱,但患者高龄,心、肝、肾储备功能差,加之存在慢性肺部疾病导致多索茶碱半衰期延长,使用过程中需要酌情减少用药剂量及延长用药间隔时间,浓度不宜过高,滴速不宜过快,减少不良反应的发生,必要时可使用微量泵持续泵入。静脉使用激素无指征,可以考虑激素雾化吸入。
感谢旧日老师分享,个人浅见

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发表于 2018-2-21 10:43 | 显示全部楼层
我认为可以用

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 楼主| 发表于 2018-2-25 14:12 | 显示全部楼层
感谢大家参与。简单说说,患者高龄,心肌酶升高,但不符合心肌梗塞演变特点,考虑心衰所致。故没有明显茶碱禁忌症,给予了多索茶碱0.2g静滴每日一次,但因患者后出现兴奋不安,后停用,经积极抗炎平喘等治疗,患者肺部哮鸣音无明显减轻,后给予甲强龙80mg静滴每日一次,三天后逐渐减量,后停用,共用五天,患者喘息明显减轻。

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